Pancreatita acuta

Pancreatita acuta



Definitie

Pancreatita acuta este o urgenta medico-chirurgicala, ce se caracterizeaza prin inflamatia acuta a pancreasului, prin activare enzimatica în cascada ca un raspuns monomorf la numeroase cauze si care determina revarsarea de enzime pancreaticc activate în tesutul pancreatic, în zonele vecine si, de asemenea, în circulatia sistemica, ducând uneori la autoliza fermentativa si necroza tesutului pancreatic.



Forme clinice

Se disting urmatoarele forme de pancreatita acuta:

- pancreatita edematoasa;

- pancreatita hemoragica;

- pancreatita necrotizanta localizata sau difuza.



Sistemul afectat: digestiv

Ereditatea. S-a demonstrat importanta factorilor genetici: pancreatite familiale (defectul de gena produce pancreatita calcifianta cronica).

Incidenta PA în lume variaza în functie de zona geografica de la 10/100000 populatie în SUA pâna la 28/100000 în Danemarca.

Predominare de vârsta si sex: mai frecvent se întâlneste la barbati în vârsta de 35 - 50 ani. PA alcoolica se întâlneste mai frecvent la barbati de 35 - 45 ani, iar PA de etiologie litiazica apare mai frecvent la femei dupa vârsta de 50 ani, cu istoric de colici biliare.



Semne si simptome

- debut brutal.

- simptomul major - durere abdominala ce se amplifica progresiv, atingând intensitatea maxima în 30 minute pâna la 6 ore. Este violenta, constanta cu localizare în epigastriu si regiunea periombilicala, se manifesta specific - în „centura", iradiaza în spate, precordial si în abdomenul inferior. Se exacerbeaza în decubit dorsal si se amelioreaza în genuflectie toracica. Durerea impune bolnavul sa-si schimbe mereu pozitia în pat. Din cauza ca respiratia profunda agraveaza durerea, bolnavul respira superficial.

- greata, varsaturi alimentare sau biliare.

- distensie abdominala.

- temperatura usor crescuta - 37,7, atinge 38,3°C în formele necrotizante.

- tegumente palide sau icterice.

- tahicardie, tensiune arteriala normala sau scazuta.

- agitatie cu evolutie spre apatic.

- adinamie, obnubilare (encefalopatie pancreatica).

- icter de tip obstructiv la 10 - 20% din pacienti cauzat de edemul capului pancreatic si compresia coledocului intrahepatic.

- abdomen dureros la palpare, încordat, balonat, semnele Voscresenschi, Meio-Robson, Razdolschi-pozitive semnele Grey-Turner (coloratie albastrie - rosiatica sau verde - bruna pe flancuri, mai ales pe stânga), Cullen (traduce hemoperitoneul si consta în coloratie slab albastrie în jurul ombilicului) sunt pozitive mai ales în forma necrotizanta.

- pot aparea noduli cutanati eritematosi, asemanatori cu cei din edemul nodos, apar rar (l %), se datoresc necrozei grase subcutanate, au în diametru peste 2 cm, se localizeaza pe picioare si sunt durerosi.

- uneori se poate constitui o pericardita prin necroza grasa de vecinatate.

- manifestari pleuropulmonare (la 10 - 20% din cazuri): excursii diafragmatice limitate mai pronuntat pe stânga, pneumonita, pleurezie sero-fibrinoasa (rareori sanguinolenta) pancreatica mai frecvent pe stânga, uneori bilaterala.

- semne de peritonita se întâlnesc în forma necrotizanta (vezi „abdomen acut chirurgical").



Cauze

- afectiuni biliare obstructive: litiaza biliara, coiedocolitiaza, stenoza papilei Pateri.

- abuz de alcool (consum de ctanol).

- factori mecanici: traumatisme epigastrice, interventii chirurgicale abdominale (pe zona papilocoledociana, dupa splenectomie, dupa catetenizare endoscopica a canalului Wirsung).

- boli digestive preexistente ale stomacului si duodenului (ulcer pieptic gastric penetrant, diverticul parapapilar, diskinezie si staza duodenala (parazitare) sau a pancreasului (litiaza biliara, pancreatita cronica, tumori).

- infectii virale (hepatita virala A,B,C, oreion, Cocxackie, Ebstein Bar, HIV etc), infectii bacteriene: în pneumonia cu micoplasma, Campylobacter jejun, tuberculoza, paraziteze abdominale (ascaris, clonorchiaza, infectii) si generale (septicemii).

- afectiuni vasculare ischemiante, aterosclcroza, embolizari ateromatoase, poliarterita nodoasa, ischemie pancreatica în hipotensiunea arteriala si în chirurgia cardiaca etc.

- remedii medicamentoase: estrogeni, contraceptive orale, tiazide, furosemid, azatioprina, cortizon, metronidazol, sulfanilamide, tetraciclina.

- boli endocrine si metabolice (hiperparatireoidism, obezitate, porfirie acuta, hipertrigliceridemie, hopercalciemie, insuficienta renala decompensata, deficit de apolipoproteina CII, sindromul Sihan la gravide) etc.

- graviditatea si puerperiul.

- factori imunologici: reactii alergice, rejetul grefei, boli imune asociate (lupus eritematos sistemic).

- cauza necunoscuta.



Factori de risc - se descrie existenta unei predispozitii ereditare a afectiunilor pancreasului.

Diagnosticul - de PA se stabileste atunci când durerea abdominala acuta este intensa si constanta cu localizare în epigastriu, se asociaza cu hiperamilazemie si este sustinuta de greata si varsaturi, febra, tahicardie, leucocitoza etc. Diagnosticul se confirma prin cresterea amilazei serice de cel putin 3 ori, însa el nu poate fi negat si în prezenta unei amilazemii normale.

Diagnostic diferential - colecistita acuta, colica biliara si renala, ulcerul perforant, pneumonia bazala, infarctul miocardic forma abdominala, anevrismul disecant de aorta, coma diabetica, colagenoza cu vasculite.



Investigatii de laborator

- leucocitoza 12 x 10000 - 20 x 10000 g/l;

- l - amilaza crescuta în 95% din cazuri (scade în forma necrotizanta);

- hiperbilirubinemie în 15-25% din cazuri;

- hiperglicemie (în forme grave);

- hipocalciemie (în prima zi).



Schimbari morfologice - edemul si congestia periacinara interstitiala fara afectarea majoritatii celulelor pancreatice, care progreseaza în necroza parenchimului pancreatic exocrin si endocrin. Ulterior se pot forma abcese, flegmoane sau pseudochisturi pancreatice.



Investigatii instrumentale

- radiografia organelor abdominale: ocluzie intestinala tranzitorie, deplasarea organelor abdominale etc.

- ecografie abdominala: pancreasul marit în volum, hipoecogen, neomogen si colectia lichidiana în cavitatea peritoneala.

- tomografia computerizata: largirea limitelor pancreasului, distorsiunea si contururi neclare.



Procedee diagnostice - biopsia pancrcatica percutana ghidata ecografic sau prin tomografie computerizata se foloseste rar si este utila numai pentru diagnosticul complicatiilor si a diagnosticului diferential cu neoplasmul pancreatic.



Asistenta medicala

- „punerea pancreasului în repaus" (alimentatie parenterala);

- echilibrare hidroelectrolitica (acido-bazica);

- reducerea durerii (analgezic);

- antibioterapie;

- reducerea secretiei gastrice si pancreatice;

- octreotidul se administreaza în pleurezia pancreatica 0,1 mg de 3 ori/zi s.c. timp de 7 zile (pentru vârstnici dozele trebuie reduse).



Masuri generale - pacientul necesita spitalizare de urgenta în sectia de chirurgie.

Tratament chirurgical în - abcese pancreatice, pseudochisturi sau chisturi gigante, hemoragii intrachistice, papilotomia endoscopica de urgenta (în primele 24-72 ore) cu extragerea calculului coledocian, complicatiile PA.

Regim - primele zile strict la pat.

Dieta - în primele 2 zile alimentatia este parenterala. în ziua a 2 - 4-a se reia dieta orala cu lichide limpezi bogate în glucide si fara proteine, iar dupa ziua a 5 - 7-a se reia dieta obisnuita, evitând prânzurile bogate.

Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre riscul folosirii alcoolului, a abuzului de mese copioase grase în recidivarea pancreatitei.



Complicatiile posibile

- flegmonul pancreatic

- abcesul pancreatic.

- pseudochiste pancreatice.

- hemoragie digestiva în pancreatita acuta.

- ascita pancreatica.

- complicatii sistemice: (apar în primele 15 zile) insuficienta multiorganica: soc, detresa respiratorie acuta, insuficienta renala, tromboza arterei sau/si venei renale.

- encefalopatie pancreatica.



Prognosticul si evolutia

De la 75% pâna la 90% din PA sunt forme edematoase cu autolimitarc si au o evolutie favorabila cu o mortalitate de 3 - 5%. PA necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar în formele fulminante severe, care se întâlnesc rar, mortalitatea creste pâna la 30 - >0%. Criteriile de prognostic nefavorabil pot fi:

- vârsta mai mare de 55 ani;

- glicemia mai mare de 200 mg /dl;

- LDH serica crescuta;

- AST serica > 250 U/I;

- leucocitoza > 16 x 10000 ml.



Factori legati de vârsta

Pediatrici - Pancreatita acuta la copii constituie aproximativ 5% din totalitatea afectiunilor digestive si se întâlneste în toate grupele de vârsta. Cauzele mai frecvente sunt: abuz de grasimi, infectiile, trauma abdominala închisa, afectiunile cailor biliare si a duodenului. Substratul morfologic al PA îl constituie edemul, infiltrarea celulara focala a tesutului interstitial, procesele distructive, afectiunile vasculare, scleroza si atrofia parenchimului. Din manifestarile clinice ale PA la copil predomina sindromul dureros si sindromul de intoxicare, în majoritatea cazurilor durerile sunt localizate în epigastru mai sus de ombilic si hipocondrul stâng si sunt asociate cu greata si voma, constipatie urmata de diaree si meteorism. La unii copii durerile sunt difuze, la altii iradiaza în regiunea lombara sau hemitoracele stâng, mâna sau piciorul stâng.

În timpul crizei copilul este agitat, se calmeaza putin în decubit lateral stâng (cu picioarele flectate spre abdomen) si abdominal. Fata este palida - verzuie, trasa, buzele uscate. Abdomenul este dureros la palparc în zonele de proiectie a pancreasului cu încordare musculara. Copiii cu PA necesita spitalizare urgenta.

Geriatrici - La pacientii de vârsta a treia pancreatita acuta adesea se asociaza cu complicatii cardiovasculare (insuficienta cardiovasculara), crescând rata mortalitatii.



Sarcina

Pancreatita acuta poate aparea foarte rar în timpul sarcinii, constituind 1: 2 000. Aparitia ei este favorizata de atonia cailor biliare, staza biliara, refluxul bilio-pancreatic, incidenta crescuta a litiazei biliare la gravide, cresterea lipidelor serice (toate cauzate de modificarile hormonale fiziologice), degenerescenta hepatica grasa de sarcina, utilizarea unor medicamente (diuretice tiazidice, corticosteroizi, sulfasalazina). Manifestarile clinice ale PA la gravide sunt asemanatoare cu cele din PA la femeile negravide.

Ecografia pancreasului pentru un diagnostic de PA este dificil de realizat la gravide si nu este ilustrativa, în pancreatitele cu litiaza biliara se poate efectua cu succes în timpul sarcinii colangio - pancreatografia endoscopica retrograda.

La 1/10 din paciente sarcina se complica cu un avort spontan. Daca pancreatita se instaleaza în trimestrul II si III creste mult riscul de mortalitate materna, mai ales în pancreatita necrotizanta (pâna la 60%).



Abrevieri - LDH - lactat de hidrogenaza; PA - pancreatita acuta.