Socul

Socul

Definitie
Socul este o stare clinica extrema, rezultata din incapacitatea sistemului circulator sangvin de a asigura o perfuzie celulara adecvata pentru nevoile metabolice ale organismului, care duce la scaderea subita a aportului de oxigen si substante nutritive si la deprimarea profunda a functiilor vitale.

Clinic socul poate fi caracterizat ca fiind o insuficienta vasculara (în final cardio-vasculara) supraacuta, cauzata de hipovolemie (disproportia dintre capacitatea patului vascular si volumul sanguin total). Socul este conditionat de hipoperfuzia tisulara consecutiva, absoluta sau relativa, cu metabolism celular de hipoxie si tulburari functionale celulare care determina leziuni ale organelor initial reversibile apoi ireversibile.

Clasificarea
Cea mai utila clasificare a socului este bazata pe cauzele ce determina perfuzia anormala a tesuturilor, conform careia se disting urmatoarele forme de soc:

Socul cardiogen:

* miopatic: infarct miocardic acut, cardio-miopatie dilatativa, insuficienta miocardica în socul septic;
* mecanic: insuficienta mitrala, defect septal ventricular, anevrism ventricular, obstruarea tractului de ejectie a ventriculului stâng, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica;
* aritmie,


Socul obstructiv extracardiac:

* tamponada cardiaca;
* trombembolismul pulmonar;
* coarctatia de aorta;
* pneumotorace sub tensiune;
* hiertensiune pulmonara primara severa sau Eisenmenger.

Socul hipovolemie cauzat de:

* hemoragie;
* depletie de lichid;
* trauma (poate fi complicat cu elemente ale socului de distributie).

Socul de distributie:

* socul septic;
* socul toxic în supradozarea unor medicamente;
* anafilaxie;
* socul neurogen;
* socul endocrinologie.

Sistemul afectat: initial sistemul cardiovascular, apoi sistemul nervos central, rinichii si altele.

Ereditatea: în functie de boala de baza.

Incidenta / Prevalenta: în functie de cauza care a indus socul.

Predominare de vârsta si de sex: vezi bolile care induc socul.

Semne si simptome
Anamneza trebuie sa precizeze:

* diagnosticul bolii de baza, boli severe în anamneza;
* momentul si circumstantele instalarii socului, timpul scurs de la debut;
* curba termica;
* medicatia anterioara si cea recent administrata;
* pierderile de lichide prin vome, scaune, urina, sângerari;
* expunerile la traume, arsuri, substante chimice.

Examenul clinic al bolnavului se efectueaza rapid, sistematic cu atentie deosebita asupra sistemului cardiovascular
- tegumente palide sau cianotice, marmorate, cu tip de racolare capilara prelungita (peste 3 min.), extremitatile reci, piele roz - rosiatica (în intoxicatii cu CO), tegumentele sunt calde si uscate (în socul septic);
- auscultatia cardiaca: zgomote asurzite, aritmii, sufluri etc;
- hipotensiune arteriala: TA sistolica <90mm Hg la maturi (la persoanele cu tensiunea arteriala - normala) sau 60 mm Hg ( TA medie) si < 50 - 60 mm Hg TA sistolica la copii. La interpretarea oricarui nivel dat al tensiunii arteriale trebuie considerat nivelul cronic al acesteia. Pacientii cu hipertensiune arteriala cronica pot fi relativ hipo-tensivi, când TA medie scade cu 40 mm Hg chiar daca este > 60 mm Hg (TA medie). Si invers, pacientii cu hipotensiune cronica nu vor prezenta semne clinice pâna ce presiunea medie nu scade sub 50 mm Hg;
- pulsul pe arterele mari este alterat, devine rapid si slab;
- indicele de soc PS/TA sistolica peste 1,0 (normal 0,5) este un parametru indispensabil;
- disurie (sub 20 ml/h), anurie;
- semne de suferinta neurologica, anxietate sau iritabilitate, somnolenta si obnubilarea fiind semne de gravitate;
- hiperventilatie, dispnee;
- semne obiective pentru patologia de baza;
- semne caracteristice pentru forma etiologica de soc (vezi compartimentele corespunzatoare).

Fazele socului
Toate formele de soc trec prin trei faze, durata carora depinde de etiologia socului:
- faza socului compensat (TA - normala);
- faza socului decompensat (TA subliminala);
- faza socului ireversibil (leziuni ireversibile ale organelor vitale).

Cauzele socului

* hipoxemia;
* hipoglicemia;
* traumatismul;
* hemoragia;
* reactiile anafilactice;
* tulburarile functiei miocardului (presarcina, contractiiitate, postsarcina);
* intoxicatii etc.

Investigatii de laborator - Test sanguin, coagulare (cu fibrinogen, produsi de degradare a fibrinogenului antitrombinic III), grup sangvin, Rh-factor si probe de compatibilitate directa, determinarea gazelor sangvine si a PH-ului, creatinina si clcctrolitii serici, glicemia, teste functionale hepatice, examene bacteriologice (hemocultura, urocultura, coprocultura).

Schimbari morfologice - sunt descrise modificari pluriorganicc ischemice si hipoxice.

Teste speciale - în functie de forma clinica a socului.

Investigatii instrumentale
- ECG: infarct miocardic, tulburari de ritm etc;
- Presiunea venoasa magistrala este crescuta în insuficienta cardiaca dreapta, trombembolismul pulmonar si scazuta în hipovolemie;
- Radiografie toracica: anevrism disecant, pneumotorax hipertensiv, hemotorax etc;
- Radiografie abdominala: gaz intracavitar liber, nivel lichidian;
- Ecografie - abdomen superior: anevrism de aorta, tamponada pericardica;
- Ecografie cardiaca: contractilitate, motilitate valvulara frecvent modificate.

Masuri generale
Primul ajutor:
- verificarea permeabilitatii cailor aeriene, respiratiei, circulatiei victimei. La necesitate se aplica manevrele de respiratie si resuscitare cardio-pulmonara.
- daca victima nu are semne de lezare a capului, gâtului, coloanei vertebrale, piciorului sau respiratie fortata, ea se plaseaza în pozitia „soc" (în decubit dorsal cu extremitatea cefalica plasata mai jos)
- asigurarea ventilatiei adecvate (permeabilizarea cailor aeriene superioare (aspirarea secretiilor); administrare de oxigen umidificat prin masca, sonda endonazala, sub izoleta, cort; persistenta modificarilor gazelor sangvine si acidoza respiratorie indica ventilatia asistata în scopul aducerii PaO2 la valoarea de 70-100ml Hg si a PaCO2 sub 45 mm Hg; persistenta valorilor scazute ale PaO2 indica ventilatie asistata cu presiune pozitiva la finele expirului.)
- pozitionarea bolnavului în decubit dorsal: în socul cardiogen pozitia indicata este ca jumatatea superioara a corpului sa se plaseze mai sus; în socul hipovolemic si septic - extremitatea cefalica se va plasa mai jos; se monteaza sonda gastrica pentru aspirarea continutului gastric;
- încalzirea bolnavului (bilant hidric (debit urinar, pierderi gastrice, pierderi iatrogene);)
- realizarea a 2-3 cai venoase de acces, cu ace de lumen mare, eventual cateterizarea unei vene centrale.

Regim - repaus strict la pat pâna la normalizarea indicilor hemodinamici.

Dieta - alimentatie parenterala pâna la revenire la indicii hemodinamici stabili.

Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre posibilitatile repetarii starii de soc si despre masurile de prevenire în functie de boala de baza.

Complicatii posibile - hipoxemie; stop cardiac; moarte.

Prognostic evolutiv - depinde de vârsta pacientului, cauza, stadiul si durata socului, momentul initierii tratamentului. Prognostic favorabil imediat si îndepartat se anunta la bolnavii cu soc cardiogen si aritmie compensat. Se înregistreaza mortalitate înalta pâna la 75 - 80 % în socul cardiogen decompensat si pâna la 100 % în stadiu ireversibil. 40 - 50 % din pacientii cu soc septic se sting în decurs de 30 zile, altii - în urmatoarele 5 luni.

Factori de vârsta - geriatrici: La pacientii vârstnici manifestarile clinice ale socului septic sunt adesea atenuate. Infectiile evolueaza mai frecvent tara febra. în aceste cazuri hipotensiunea arteriala inexplicabila, confuzia mintala progresiva si hiperventilatia sunt momentele cheie pentru stabilirea diagnosticului. La pacientii de vârsta a treia, dat fiind faptul, ca ei sufera de cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala si diabet zaharat, mai frecvent se instaleaza socul cardiogen si aritmie, care declansând sau agravând insuficienta cardiovasculara preexistenta, agraveaza mult prognosticul.

Pediatrici. La copiii slabiti fenomenele clinice ale socului septic sunt atenuate.

Sarcina - la femeile gravide este mai frecvent socul hipovolemic (posthemoragic), socul septic si ana-filactic, care cresc mortalitatea fetala si materna.

Abrevieri - TA - tensiune arteriala. PS - puls.