EXPLORARI FUNGIONALE URINA -RINICHIUL

EXPLORARI FUNGIONALE URINA -RINICHIUL


Rinichiul este un organ de importanta vitala, intervenind prin functiile sale in mentinerea homeostazei organismului. Datorita mecanismelor compensatoare de care dispune, leziunile renale nu se exteriorizeaza, insa, totdeauna clinic. Explora­rile functionale renale au rolul sa evidentieze aceste leziuni in stadiile initiale. in practica se folosesc probe care exploreaza diferite mecanisme functionale izolate si probe care exploreaza functia renala in ansamblul ei.
Explorarea separata a diferitelor mecanisme functionale utilizeaza fie probe de clearance, fie proba de dilutie si concentrare.
Clearance-ul sau coeficientul de epurare plasmatica al unei substante este cantitatea de plasma in mililitri care, trecand prin rinichi, este curatata de aceasta substanta, intr-un minut. Prin aceasta metoda se pot studia separat: filtrarea glome-rulara, fluxul plasmatic renal, reabsorbtia sau secretia tubulara. Filtratul glomerular se cerceteaza cu ajutorul unor substante (inulina, manitol, creatinina), eliminate numai prin filtrare glomerulara, fara a fi nici reabsorbite, nici secretate de tubi. Valoarea clearance-ului acestor substante exprima valoarea filtratului glomerular, fiind de cea. 130 ml/min, ceea ce revine la aproximativ 1801 plasma filtrata/24 de ore. in practica se foloseste clearance-ul creatininei, determinarea sa fiind mai simpla. Scaderea sub 70 ml/min. indica o insuficienta renala usoara. Scaderea sub 30 ml/ min. inseamna o insuficienta renala grava. in general, scade in glomerulonefrite acute si cronice, deci in leziunile glomerulare.
Fluxul plasmatic renal este cantitatea de plasma sanguina, exprimata in mililitri pe minut, care iriga parenchimul renal. Se utilizeaza substante ca acidul para-aminohipuric sau diodrastul, care sunt complet eliminate din plasma, in cursul unei singure treceri prin rinichi. Clearance-ul acestor substante este de 600 - 700 ml/ min. Scade in soc, insuficienta cardiaca, glomerulonefrite cronice, scleroze renale. Reabsorbtia tubulara se cerceteaza cu ajutorul substantelor reabsorbite la nivelul tubilor. in mod obisnuit se foloseste glucoza, valorile normale fiind de 250 - 400 g (mg/min). Scade in tubulonefroze si creste in glomerulonefroze.
Explorarea mecanismelor de dilutie si concentratie se realizeaza in mod obis­nuit cu ajutorul probei de dilutie si concentratie, imaginata de Volhard. Functia de concentrare (economisirea apei) si de dilutie (economisirea electrolitilor) se des­fasoara la nivelul tubilor si a canalelor colectoare. Se exploreaza deci functia tu­bulara. Proba de dilutie se incepe dimineata pe nemancate. La ora 7 bolnavul isi goleste vezica, apoi pana la ora 7,30 ingera 1,5 1 ceai. De la 8 la 12 din jumatate in jumatate de ora, bolnavul sta in repaus la pat si urineaza in borcane diferite. La fiecare emisie se masoara cantitatea si densitatea urinii. Normal, in primele 2 ore se elimina jumatate din lichidul ingerat (750 ml), iar restul in urmatoarele 2 ore. Densitatea urinei trebuie sa scada la 1 001 -1 003. Proba de concentratie se practica in continuare. La dejun si seara se prescrie bolnavului un regim uscat: carne, oua, branza, paine prajita, sunca. Urina se recolteaza la fiecare 4 ore (la orele 16-20-24 - 4 - 8), in borcane separate. in mod normal, densitatea depaseste 1 028, putand urca pana la 1035. Densitatea sub 1025 indica semne de insuficienta renala moderata (hipostenurie). Cand densitatea nu depaseste 1010-1011 (izostenurie), insuficienta renala este grava.
Proba de concentratie este mult mai utila decat proba de dilutie, deoarece este mai putin influentata de factori extrarenali, iar functia de concentratie este mai precoce alterata in cursul leziunilor renale. in insuficienta renala compensata, ca­pacitatea de concentrare este mult mai scazuta, in timp ce capacitatea de dilutie ramane normala. in insuficienta renala grava decompensata, si dilutia si concen­tratia sunt pierdute. Proba de dilutie este contraindicata in caz de insuficienta car­diaca, hipertensiune severa etc.
Proba de concentratie trebuie evitata in insuficientele renale avansate, cu hipe-razotemie sau edeme.
Proba Gurevici este o varianta a probei Volhard, interpretarea fiind identica. Se incepe cu proba de concentratie si se continua cu cea de dilutie, administrandu-se insa numai 600 ml apa. Proba Zimnitki se recomanda bolnavilor ambulatori si con­sta in masurarea densitatii si a volumului urinei din 8 prize separate de urina, recol­tate timp de 24 de ore, la fiecare 3 ore, bolnavul primind in ziua recoltarii o cantitate de apa si o alimentatie obisnuita. in conditii normale apar mari variatii de densitate, depasind in unele esantioane 1 025 -1 030. in afectiunile renale, valorile sunt foarte apropiate si nu depasesc 1 018 - 1 025. Explorarea globala a functiilor renale se face cercetand substantele azotate, functia de osmoreglare, echilibrul acido-bazic, functia de eliminare a colorantilor. Aceste probe devin de obicei patologice cand apare o insuficienta a mai multor functii renale sau chiar globala, prin progresarea leziunilor.
- Retentia substantelor azotate in sange apare in majoritatea bolilor renale. Valorile normale de acid uric sunt de 0,03 - 0,05 g %c. Deci, hiperuricemia
precoce este un semn de alarma. Dar acidul uric creste si in unele afectiuni extra-renale: guta, leucemie, pneumonie etc.
Ureea are ca valori normale cifrele de 0,20 - 0,40 g%o. intre 0,40 si 0,50 g%e se considera ca este o azotemie de alarma, iar valorile peste 0,50 g%e (hiperazotemie) reprezinta un semn de insuficienta renala. Apare in glomerulonefrite acute si cronice, scleroza renala, pielonefrite. Hiperazotemia poate fi datorata si unor cauze extrarenale: regimuri bogate in proteine, regimuri lipsite de sare sau eliminari mari de sare (varsaturi, diaree, transpiratii), insuficienta cardiaca cu oligurie, hemoragii etc.
Cresterea creatininei peste valoarea normala de 1 mg%, caracterizeaza insufi­cienta renala, retentia fiind cu atat mai mare, cu cat gradul de afectare al functiei renale este mai important.
- Mentinerea echilibrului osmotic, prin eliminarea excesului de apa si saruri din organism, este o functie de baza a organismului. Se stie ca presiunea osmotica depinde de cantitatea elementelor dizolvate, rolul cel mai important (70 - 80%) detinandu-1 ionii de N\ CI", HCO3. in mentinerea echilibrului osmotic, deci a echilibrului hidro-electrolitic, rinichiul detine un rol de mare insemnatate. Se stie ca apa totala din organism atinge 40 - 501, adica 50 - 70% din greutatea corpului, 35 1 apa gasindu-se in sectorul celular si 141 in sectorul extracelular, ultimul fiind alcatuit din sectorul intravascular (3 1) si cel interstitial (111).
Intre ingestia si excretia de apa trebuie sa existe un echilibru. Apa provine din bauturi (circa 1 l/zi) si din alimente (tot circa 1 1). Apa este eliminata pe caile uri­nara (1-2 l/zi), cutanata si pulmonara (cam 800 ml) si prin scaune (100 ml). Re­tentia si eliminarea apei din organism sunt legate de electroliti. intre sectorul intra-si cel extracelular exista importante schimbari de apa, in functie de deplasarea electrolitilor. Si intre sectorul vascular si cel interstitial exista insemnate schimburi de apa. Aceste schimburi au loc la nivelul capilarelor. Presiunea osmotica (datorata proteinelor plasmatice) tinde sa mentina apa in capilare; presiunea hidrostatica tinde sa o faca sa iasa.
Tulburarile metabolismului apei se insotesc si de tulburari electrolitice. Electro-litii sunt elemente care se disociaza usor in ioni. Dupa incarcatura electrica se deo­sebesc cationi (cu sarcini pozitive) - sodiu, potasiu, calciu, magneziu - si anioni (cu sarcini negative) - clor, sulfati, fosfati, proteinati. Pentru clinica, cei mai importanti ioni sunt potasiul, sodiul si calciul. Potasiul este absorbit pe cale digestiva (3 - 4 g/ zi) si este inmagazinat aproape in totalitate in celule. Insuficienta renala acuta sau cronica, ca si insuficienta suprarenala acuta, pot duce la cresterea potasiului in sange (hiperpotasemie). Manifestarile constau in astenie, confuzie, apatie, paralizii, sem­ne electrocardiografice. Hipopotasemia se intalneste in poliurii, varsaturi si diaree. Se evidentiaza prin manifestari electrocardiografice si dozarea potasiului in sange. Sodiul - principalul electrolit care mentine presiunea osmotica - se absoarbe pe cale digestiva sub forma de cloruri de sodiu (8 - 15 g/zi). Sodiul nu patrunde in celule, gasindu-se indeosebi in sectorul extracelular. Cresterea sodiului in sange (hipema-tremia) apare in insuficienta renala acuta sau cronica, in insuficienta cardiaca, he­patica etc, principala manifestare fiind edemul. Deci, retentia de sodiu se insoteste si de retentie hidrica, cu alte cuvinte de hiperhidratare extracelulara. Scaderea sodiului in sange apare in insuficienta suprarenala, diaree, varsaturi sau transpiratii abundente. Se insoteste totdeauna si de pierdere de apa, manifesta­rile clinice fiind de deshidratare extracelulara.
-Mentinerea echilibrului acido-bazic este o alta functie de baza a rinichiului. in clinica, explorarea se face cercetand pH-ul urinar si aciditatea urinii, amoniacul urinar, rezerva alcalina si pH-ul sanguin. in conditii normale, rezerva alcalina este de 50 - 60 voi. CO %. in insuficienta renala, din cauza acidozei, rezerva alcalina poate scadea pana la 20 voi. CO2%.
- Explorarea functiei de eliminare a colorantilor da informatii pretioase asupra functiei renale. Se injecteaza intravenos 1 mg fenolsulfonftaleina (PSP) si se recolteaza urina la 15 -30-60-120 de minute. in conditii normale se elimina in 15 minute cel putin 25% din colorant, in 60 de minute 60%, iar in 120 de minute 70%. Valorile inferioare sunt patologice.
- Explorarea izotopica a rinichilor este o proba mai recenta prin care se apreci aza valoarea functionala a fiecarui rinichi in parte. Se foloseste iod radioactiv. Punctia biopsie renala este o metoda de explorare anatomopatologica prin care se urmareste obtinerea unui fragment de tesut renal, pentru a preciza substratul anatomic al unei nefropatii. Este contraindicata in diateze hemoragice, rinichi unic, hidronefroza etc. Tot pentru explorarea functiilor renale se folosesc tehnici instrumentale. Metoda curent intrebuintata este cistoscopia, constand in examinarea vezicii cu ajutorul unui cistoscop. Cistoscopia este adesea completata prin cromocistoscopie, care consta in injectarea unui colorant si observarea eliminarii acestuia prin orificiile uretrale. Metodele instrumentale sunt indispensabile in bolile renale chirurgicale.