HEMORAGIA CEREBRALA

HEMORAGIA CEREBRALA


Definitie: este revarsarea de sange in parenchimul cerebral.
Etiopatogenie: cauza cea mai obisnuita este hipertensiunea arteriala; in absenta acestuia, in special sub varsta de 40 de ani, pot fi luate in consideratie malformatiile vasculare congenitale (anevrisme sau angioame), discraziile sanguine, purpura si leucemia. De asemenea, poate aparea ca urmare a unui traumatism cerebral. Hemoragia se produce, de obicei, prin diapedeza si, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii, cel mai adesea pe stanga. intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul perifocal.

Simptomatologie: debutul este de obicei de o brutalitate extrema, aparand cu ocazia unui efort, a unei emotii, mese copioase, a unui puseu hipertensiv sau fara cauza aparenta. Rareori se intalnesc prodroame in zilele premergatoare. Aspectul clinic este de ictus apoplectic, care apare in plina sanatate, cu cefalee violenta, semne meningiene (greturi, varsaturi si redoare a cefei). Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si prelungita (cateva zile). in cazurile mai usoare, bolnavul nu intra in coma si asista la instalarea progresiva a paraliziei. Coma este caracterizata prin pierderea totala a cunostintei, sensibilitatii si motilitatii voluntare. in forme grave apar tulburarile de ritm cardiac, respirator, febra mare si transpiratii profuze. Respiratia este zgomotoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugata a capului si a ochilor, membrele de partea paralizata cad inerte cand sunt ridicate, obrazul de partea paralizata bombeaza in timpul respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea comisurii bucale de aceeasi parte („semnul pipei"). Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragie. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evolueaza in aceleasi stadii ca la tromboza (hemiplegia flasca, spastica, sechele definitive). Evolutia este variabila. Unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra zi si unii se pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei noi hemoragii, in lunile sau anii care urmeaza, este obisnuit. Formele distincte sunt urmatoarele:
a) Hemoragia cerebro-meningiana este o hemoragie initial cerebrala, care cu­prinde apoi ventriculii si spatiile subarahnoidiene. Coma este profunda, febra ridi­cata, sindromul meningian prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evolutia de obicei mortala in 24 - 48 de ore.
b) Hemoragia cortico-meningiana este o alta forma clinica, mai benigna, in care hemoragia este initial meningiana, atingand ulterior o mica portiune din cortex.
c) Hematomul intracerebral este o hemoragie cerebrala circumscrisa. Tratament: in coma, deplasarea bolnavului este interzisa, iar ingrijirile igienice
vor fi practicate cu maxima atentie. Se vor asigura drenajul vezical si cel rectal. Se va mentine o perfecta igiena bucala si a pielii, pentru evitarea escarelor. Partile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de atent curatate cu alcool, pudrate cu talc si protejate prin colaci de cauciuc (bandajati). Asternutul si lenjeria vor fi mereu schimbate si intinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. Hidratarea bolnavului este principala grija in aceasta perioada, ea asigurandu-se prin perfuzii cu solutie glucozata izotonica sau solutie cloruro-sodica izotonica.
Terapia medicamentoasa urmareste scaderea edemului cerebral cu solutie glu­cozata hipertonica 33% sau Sulfat de magneziu 25% i.v. si combaterea sangerarii prin hemostatice (vitamina K, Etamsilat). Antibioticele se recomanda pentru preve­nirea infectiilor. Asocierea sedati velor este indicata la bolnavii agitati (de preferinta fenobarbital). in cazul formarii unui hematom intraparenchimatos, in hematomul cronic subdural (posttraumatic) sau in angioame si anevrisme, interventia neurochirugicala se impune. Dupa iesirea din starea de coma, bolnavul prezinta semnele leziunii cerebrale - in general o hemiplegie. in acest stadiu se continua Tratamentul etiologic (ateroscleroza, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune), ca si regimul alimentar indicat. Se adauga vasodilatatoare si sedative. Se reduce contractura cu clorzoxazona (3 tablete/zi). Se fac ionizari cu clorura de calciu 1%, 15 - 20 de sedinte transcerebrale.
De o deosebita importanta sunt miscarile pasive, care trebuie facute permanent bolnavului, la membrele paralitice, si masajele, pentru a impiedica blocarea articulatiilor. imediat ce este posibil, se incep gradat cultura fizica medicala si ree­ducarea mersului. d) Hemoragia meningiana este un accident vascular cerebral relativ frecvent, aparand la orice varsta, dar indeosebi dupa 40 de ani.
Cele mai intalnite cauze sunt: malformatiile vasculare (anevrism, angioame), ateroscleroza vaselor cerebrale, cu sau fara hipertensiune arteriala, traumatismele, discraziile sanguine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tifice sau luetice etc.
Debutul este brusc, de obicei, in plina activitate, in urma unui efort, cu cefalee intensa, exacerbata de zgomot sau lumina si cu semne de sindrom meningian: cefalee difuza, fotofobie, varsaturi facile, provocate de schimbarea de pozitie, redoarea cefei (rezistenta la flectarea cefei), semnul Kernig (pozitia sezand in pat este imposibila fara flexia membrelor inferioare). Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentand o stare de coma care, de obicei, nu este profunda. Lichidul cefalorahidian este hemoragie. Cand suferinta este si corticala, apar semne de iritatie piramidala (Babinski, hiperreflectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv, cu cefalee, ameteli, obnubilare, varsaturi.
in general, prognosticul este favorabil, bolnavul vindecandu-se fara sechele. Pericolul recidivelor este insa mare.
Tratamentul este similar celui aplicat in hemoragiile cerebrale.