PLEUREZIILE

PLEUREZIILE


Pleureziile sunt procese inflamatorii ale pleurelor, caracterizate prin aparitia in cavitatea pleurala a unui lichid cu caracter de exsudat. Dupa natura si aspectul lichidului se deosebesc:
- pleurezia serofibrinoasa (tuberculoza pulmonara etc);
- pleurezia purulenta (tuberculoza pulmonara, pneumopatii diverse);
- pleurezia hemoragica (infarct pulmonar, cancer sau tuberculoza pulmonara).
PLEUREZIA SEROFIBRINOASA
Definitie: pleurezia serofibrinoasa este o inflamatie acuta a pleurei, caracteriza­ta prin prezenta unui exsudat in cavitatea pleurala.
Etiopatogenie: tuberculoza pulmonara reprezinta inca cea mai frecventa cauza (50 - 55%). Se presupunea, in trecut, ca orice pleurezie serofibrinoasa care nu-si dovedeste cauza este de natura tuberculoasa. Se intalneste mai frecvent intre 16 - 35 de ani. Raspunsul violent al seroasei pleurale la infectia tuberculoasa se datoreste, probabil, unui mecanism alergic. Boala este adesea prima manifestare clinica a tuberculozei, aparand in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei.
Atingerea pleurala se produce pe cale hematogena si in special prin contiguitate de la un focar pulmonar sau ganglionar. Un rol favorizam il au anotimpul (martie -mai), frigul, umiditatea si bolile care scad rezistenta organismului. in ultimele decenii, paralel cu regresia tuberculozei pulmonare si pleurale, a crescut frecventa altor cauze: in principal, pleurezia canceroasa (25 - 30%); urmeaza pleurezia virala, acardiaca (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat), reumatismala, pleureziile decapitate (secundare unei pneumopatii bacteriene grave, tratata prin antibiotice), pleureziile din colectiile subdiafragmatice (cu sediul in dreapta), secundare pancreatitelor cronice (in stanga), cirozelor hepatice, colagenozele (in special lupusul eritematos diseminat).
Anatomie patologica: pleurezia serofibrinoasa este precedata de obicei de o pleurita. Pleura este edematiata, eritematoasa si acoperita de depozite de fibrina. Daca procesul progreseaza, se formeaza exsudatul - un lichid clar, de culoare gal­bena. Foitele pleurale isi pierd luciul si sunt acoperite de membrane de fibrina, sub care se gasesc tuberculi miliari. Procesul inflamator se poate vindeca fara sechele. Uneori, foitele pleurale se unesc, constituindu-se simfize pleurale care pot fi partiale sau totale (fibrotorax).

Simptomatologie: debutul este brutal in mai mult de jumatate din cazuri, cu junghi toracic violent, iradiind uneori in abdomen sau umar, exagerat de mis-carile respiratorii si calmat de imobilizarea toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate si febra, care in 2 - 3 zile atinge sau depaseste 39°. Uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilara, febra crescand progresiv. Alteori este latent, exsudatul constituindu-se fara zgomot si fiind descoperit Intamplator. in perioada de stare, care dureaza de la 5 zile pana la 3 saptamani, febra este constanta, „in platou" (39 - 40°), mai rar neregulata, iar junghiul toracic, diminuat sau disparut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare, scurta, mai ales cand bolnavul se asaza in pat, si paloare.

Examenul fizic prezinta semnele sindro­mului pleuretic: boltire a toracelui afectat, cu abolirea vibratiilor vocale si a mur­murului vezicular, matitate si suflu pleuretic. Punctia exploratoare precizeaza natura lichidului, care este un exsudat bogat in albumine, cu reactia Rivalta pozitiva (23), continand numeroase limfocite. Bacilul Koch se gaseste exceptional, insa inocularea lui la cobai poate provoca o infectie tuberculoasa. Examenul radiologie (24, fig. 25) precizeaza existenta si volumul colectiei lichidiene, exsudatul aparand ca o opacitate bazala intensa si omogena, cu partea superioara imprecis delimitata. V.S.H. este constant accelerata; leucocitoza cu polinucleoza apare din primele zile.












Forme clinice
Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa este forma cea mai frecventa si apare la adolescenti si adulti tineri. Este precedata de o primoinfectie sau de semne de impregnare bacilara. in ultimele decenii a crescut frecventa cazurilor la populatia de peste 40 de ani. Debutul este progesiv. Exsudatul este dominat de limfocite, iar bacilul Koch are o frecventa relativa (40 - 20%) la examenul direct, mult inferioara culturii pe mediul Lowenstein-Jensen (100%). in cazurile dificile, punctia biopsie pleurala permite un raspuns rapid. Chiar in cazurile negative, daca bolnavul este tanar si pleurezia trenanta, se instituie Tratamentul cu tuberculostatice.
Pleurezia care insoteste sau urmeaza pneumonia bacteriana apare fie in prima saptamana de evolutie a procesului pneumonie {pleurezie parapneumonica), fie in convalescenta pneumoniei (metapneumonica). Exsudatul este bogat in polinucleare, se poate resorbi spontan, dar uneori are tendinta de a evolua spre empiem.
Pleurezia reumatismala apare la copil si adolescent; coexista cu puseul de reu­matism poliarticular acut. Exsudatul este redus si contine multa fibrina, albumina si celule endoteliale.
Pleurezia neoplazica apare de obicei la un bolnav peste 50 de ani, evolueaza afebril, lichidul se reface dupa evacuare si prezinta celule neoplazice. Adeseori poate fi hemoragica. ,,
Prezentam in continuare doua tabele, primul cu diagnosticul pozitiv al pleure-ziei serofibrinoase tuberculoase si al doilea cu diagnosticul diferential al pleure-ziei serofibrinoase tuberculoase.












Evolutia depinde de afectiunea cauzala. in forma neoplazica, are evolutia can­cerului bronsic pe care il insoteste. in forma tuberculoasa, evolutia este favorabila, boala vindecandu-se in patru pana la zece saptamani. Criteriile dupa care se apreciaza evolutia bolii sunt: curba termica, modificarea V.S.H., examenul radiologie in general, febra dureaza aproximativ 30 de zile, iar lichidul se resoarbe intr-o perioada mai lunga (uneori pana la 90 de zile).
Complicatii: moartea subita (in colectiile abundente sau in cursul unei punctii), prinderea altor seroase (pleurezie de partea opusa, pericardita, ascita), tuberculoza pulmonara, simfize pleurale.
Diagnosticul pozitiveste sugerat de aparitia, de obicei brusca, la un bolnav tanar, a unei stari febrile insotite de dureri toracice si tuse seaca.
Prognosticul imediat este in general bun pentru pleurezia tuberculoasa, dar cel indepartat este rezervat, deoarece tuberculoza reapare destul de frecvent, in special in primii 3 ani dupa boala. Iata de ce Tratamentul trebuie sa fie corect, complet si indelungat.
Tratamentul profilactic este reprezentat de toate masurile profilactice antitu-berculoase.
Tratamentul igieno-dietetic cuprinde repausul complet la pat in tot timpul perioadei febrile, cu reluarea activitatii normale dupa cel putin 6 luni de afebrilitate. Camera trebuie sa fie incalzita potrivit si bine aerisita; regimul alimentar va fi bogat in calorii si vitamine, la inceput hidro-zaharat si apoi progresiv imbunatatit; se va asigura igiena bucala, a pielii (la bolnavii care transpira mult).
Tratamentul etiologic: in pleureziile netuberculoase, Tratamentul este al bolii de fond (pneumonie bacteriana sau virotica, reumatism poliarticular acut, cancer bronsic etc). in pleurezia tuberculoasa, Tratamentul consta in administrarea tuber-culostaticelor, in asociere dubla sau tripla: hidrazida acidului izonicotinic (H.I.N.), slreptomicina, etambutol, rifampicina. Durata Tratamentului trebuie sa fie de aproximativ 2 ani (la inceput de atac si apoi Tratament de consolidare).
Tratamentul patogenic consta in administrarea de corticohormoni, folosindu-se efectul antiinflamator al cortizonului si al derivatilor sai. Se administreaza prednison sau Superprednol, cat timp lichidul este prezent (5 - 6 saptamani), in special in formele zgomotoase. Se incepe cu 25 - 30 mg prednison si se scade 1 comprimat la 5 zile. Regimul desodat, alcalinele si vit. K asigura protectia; corticoterapia nu evita simfiza pleurala. Kineziterapia este una dintre marile descoperiri ale pneumologiei din ultimii 15 ani. Gimnastica respiratorie este progresiva (sedinte scurte si repetate).
Tratamentul simptomatic urmareste combaterea durerii cu analgetice (acid acetil-salicilic, aminofenazona, Algocalmin, Antidoren), a tusei (codeina) si a dispneei (oxigen), dar mai ales evacuarea lichidului. Toracocenteza este indicata in revarsatele abundente, evacuarea, facandu-se precoce, de preferinta in a doua zi dupa instituirea Tratamentului etiologic.
Tratamentul tonic general (vit. C, D2, calciu) si gimnastica respiratorie, care se instituie imediat dupa disparitia exsudatului pleural, completeaza masurile din 6 luni in primii 2 ani si apoi anual, pentru a surprinde un eventual focar pulmonar.