SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA

SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA

Apare in arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene, in trombangeita obli-teranta si, mult mai rar, in unele arterite infectioase.
Simptomele principale sunt:
Simptomele subiective, care apar lent si progresiv, de obicei in urmatoarea or­dine:
- oboseala la mers, carcei si parestezii in gamba sau glezna;
- claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul, de obicei, in gamba; apare la efortul de mers, de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. Se datoreaza reducerii debitului arterial, prin obliterarea incompleta a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor in repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare in oxigen, considerabil crescute in timpul efortului de mers. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort; - durere spontana de repaus, care apare mai tarziu, precedand de obicei instala­rea gangrenei. Apare cand obliterarea arteriala este aproape totala si cand cantitatea de sange care vine la tesuturi este atat de mica, incat nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici in repaus. Durerea este difuza, atroce, cu exacerbari nocturne, refractara la Tratament. Se intensifica la caldura si scade uneori in pozitia decliva.
Examenul obiectiv pune in evidenta paloarea si racirea tegumentelor, uneori roseata insotita de caldura, alteori cianoza. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida, iar in stadiile avansate, chiar durere. Coborarea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o intarziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai mare intarziere. Pulsul arterelor obliterate (pedioasa, tibiala posterioara, poplitee) lipseste. Pentru evitarea erorii cauzate de un spasm arterial, se recomanda, inaintea examinarii pulsului, adminis­trarea de nitroglicerina sau imersia extremitatilor in apa la 40°, timp de 10 minute, intr-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. Tegumentele sunt atrofice, pielea lucioasa, parul rar si subtire, unghiile groase si deformate, muschii gambieri atro­fiati. Se constata intarzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cutanate. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile - de obicei mici, localizate interdigital, aparand dupa microtraumatisme - si gangrena. Ultima apare distal, la varful dege­telor sau la calcai. in stadiul de gangrena uscata, tesuturile sunt necrozate, nedure-roase, negre-violacee, acoperite cu o crusta. Corect tratata, gangrena se poate eli­mina spontan. Prin suprainfectie se poate transforma, uneori, in gangrena umeda, cu edem si limfangita.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneorioscilometria, care arata un indice oscilometric coborat, si arteriografia, care arata sediul ocluziei.
Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si Tratament. Expertii O.M.S. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I - dureri atipice, furnicaturi, parestezii si pulsatii normale; stadiul II - claudicatie intermitenta, pulsatii diminuate; stadiul III - dureri continue care diminua in pozitia atarnata; stadiul IV - dureri continue exacerbate la atarnare. Pulsatii abolite, in ultimele doua stadii. Ulceratiile si gangrena pot aparea in orice stadiu, fiind provocate de infectii, traumatisme.
Trombangeita obliteranta - este o boala inflamatorie care apare, aproape in exclusivitate la barbati tineri, intre 20 si 40 de ani, mari fumatori, interesand conco­mitent arterele si venele din orice regiune, dar in special ale membrelor, mai ales pelviene.
Etiologia bolii este necunoscuta, dar exista unele argumente care sustin inter­ventia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. Localizarea la nivelul vaselor se datoreaza factorilor adjuvanti (plumbul, umiditatea, frigul, traumatismele si, in primul rand, tutunul, al carui rol este de neconstestat), care actioneaza prin vasoconstrictie.
Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor, mai ales pelviene, marile artere (femurala, brahiala) fiind prinse mai tarziu. Le
- ziunea arteriala consta in proliferarea endoteliala a intimei, cu formare de trombi, obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei, uneori a intregului pachet vasculo-nervos.
Clinic, boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica, insotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei, care dureaza cateva zile si se repeta la intervale.
Evolutia decurge in puseuri succesive, cu perioade de remisiune de lunga durata.
Diagnosticul se impune in prezenta unei claudicatii intermitente sau in caz de dureri permanente insotite de o tromboflebita superficiala migratoare, care apare la un barbat tanar (sub 40 de ani), fara cardiopatie ischemica, mare fumator, si care evolueaza in puseuri. Exista si forme benigne, dar in general boala evolueaza spre ulceratii si necroze. Se descriu si forme mixte, care apar dupa 40 de ani, caracterizate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante.
Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelvine este cea mai frecventa cauza a sindromului de ischemie periferica cronica. Etiopatogenia si anatomia patologica sunt comune aterosclerozei. Apare dupa 40 de ani, se asociaza frecvent cu diabetul zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (coronariene, aortice, cerebrale etc). Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si, uneori, hipertensiv.
Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). Evolutia este progresiva spre obliterarea arteriala completa, cu aparitia unor necroze sau gan-grene distale.
Se deosebeste de trombangeita prin varsta bolnavilor, prezenta altor localizari aterosclerotice, absenta tromboflebitei.
Evolutia este variabila. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate, altele au o evolutie grava. Mersul devine rapid imposibil, durerile sunt insuportabile si apar complicatii, dintre care cea mai grava este gangrena, care duce, de obicei, la am-putatie.
Prognosticul depinde de intinderea leziunilor arteriale, de circulatia colate-rala sau de alte localizari arteriale, de aparitia precoce a gangrenei.
Tratamentul consta in:
Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului, evitarea frigului si a umiditatii, protejand picioarele cu incaltaminte confortabila, ciorapi de lana totdeauna curati, se vor evita baile prea calde. Igiena riguroasa locala prin bai zilnice, uscarea spatiilor interdigitale, pudrarea lor cu talc, taierea unghiilor in linie dreapta pentru a evita incarnarea, evitarea oricarui Tratament local. Este contraindicata purtarea jartierelor. Se vor evita si combate infectiile locale bacteriene sau micotice, cu antibiotice sau fungicide (Mycostatin). in perioadele evolutive, repaus la pat. in general se recomanda mersul lent, cu opriri frecvente, dozat, sub limita de aparitie a claudicatiei, pentru a stimula vasodilatatia si circulatia colaterala.
Fizioterapia urmareste, de asemenea, dezvoltarea circulatiei colaterale. Se reco­manda termofor pe abdomen, pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelviene. Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav, deoarece cresterea metabolismului si a cerintelor in O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gangrenei. in fazele initiale ale bolii, detine un rol important gimnastica vasculara Buerger, constand intr-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute, dupa care se lasa atarnate la marginea patului 3-5 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. Se repeta aceste miscari de 4 - 5 ori intr-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. Se mai reco­manda cura balneara la Vatra Dornei, Buzias, Borsec, Tusnad. Tratamentul medical implica: - combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri, barbiturice, meprobamat; cal­marea durerilor cu aminofenazona, acid acetilsalicilic, Algocalmin, uneori bauturi alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu novocaina 1%;
- medicamente vasodilatatoare: acid nicotinic, papaverina, Hydergine, tolazo-lina, Complamin, Padutin. Rezultatele sunt reduse. Bune rezultate dau, uneori, Histamina in perfuzii i.v., pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sange arterial) si infiltratiile lombare cu novocaina, piretoterapia cu vaccin T.A.B.
Tratamentul chirurgical consta in simpatectomie lombara, extirparea trombozei, punti arteriale si inlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. in caz de gangrena intinsa - amputatie a piciorului.
Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta in antibiotice, comprese caldute imbibate in solutie de permanganat de potasiu 0,20% sau acid boric.
Sintetizand, Tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. Dieta va fi hipocalo-rica la obezi, se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei du­rerilor), igiena riguroasa a picioarelor, cu incaltaminte si ciorapi potriviti. Tratamentul va fi hipocolesterolemiant, anticoagulant sau trombolitic dupa caz. Se recomanda vasodilatatoare: tolazolin, Priscol, papaverina, kalikreina (Padutin), pentoxifilina (Trental), xantinol nicotinat (Complamin, Sadamin), novocaina sau xilina intraarterial, sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii heparinice. Dupa caz Tratament chirurgical: simpatectomie lombara, trombarterectomie, pontaje, grefe, amputatii.