INSUFICIENTA RESPIRATORIE CRONICA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE CRONICA




Definitie: insuficienta respiratorie sau pulmonara este o grava tulburare a functiilor respiratorii, caracterizata prin scaderea saturatiei in O2 a hemoglobinei din sangele arterial (hipoxemie) si prin cresterea presiunii partiale a CO2 in sangele arterial (hipercapnie). Cresterea CO2 apare mai tardiv, deoarece CO2 are o mare capacitate de difuziune si eliminarea sa este tulburata numai cand hipoventilatia cuprinde majoritatea alveolelor. Hipoxemia este constanta; hipercapnia inconstanta. Modificarile patologice pot aparea brusc (insuficienta respiratorie acuta) sau treptat (insuficienta respiratorie cronica).
Etiopatogenie: dupa etapa respiratiei pulmonare afectate, se deosebesc urma­toarele:
Insuficienta respiratorie prin tulburarea ventilatiei, cea mai obisnuita forma. Tulburarile care apar se numesc disfunctii ventilatorii si se caracterizeaza prin scaderea debitului respirator maxim pe secunda (ventilatia maxima). Se cunosc trei tipuri:
- disfunctia obstructiva, in care ventilatia maxima este micsorata prin scaderea volumului expirator maxim pe secunda. Apare in tulburari de permeabilitate bronsica si de elasticitate alveolara (emfizem pulmonar obstructiv, astm bronsic, bronsite cronice);
- disfunctia restrictiva, in care ventilatia maxima scade prin amputarea capaci­tatii vitale. Se intalneste in fibroze pulmonare, simfize pleurale, rezectii pulmonare, toracoplastii, pleurezii intinse, pneumotorax;
- disfunctia mixta: forma obstructiva si cea mixta contribuie mult mai frecvent la instalarea insuficientei respiratorii.
Insuficienta respiratorie prin tulburarea distributiei aerului inspirat: sca­derea oxigenului se datoreaza faptului ca o parte dintre alveole sunt hipoventilate. Se intilneste in astm bronsic, procese bronsice sclerozante, emfizem pulmonar, neo­plasme pulmonare.
Insuficienta respiratorie prin tulburarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilara: apare in fibroze tuberculoase, pneumoconioze, emfizem sau astm bronsic grav.
Insuficienta respiratorie prin amestecul sangelui arterial cu cel venos: in mod obisnuit, insuficienta respiratorie nu apare in forme pure: de obicei intervin mai multe mecanisme care se intrica. Dupa cum hipoventilatia intereseaza numai o parte sau toate alveolele, se deosebesc o insuficienta partiala si una globala. Cand hipoxemia apare numai in eforturi fizice, insuficienta este latenta; cand apare si in repaus este manifesta.
Simptomatologia este dominata de tulburarile provocate de scaderea O2 si cresterea CO2 in sange, care se grefeaza pe Simptomele bolii de fond.
Manifestarile produse de scaderea O2 sunt: dispnee cu caracter polipneic sau brandipneic, tahicardie, cianoza si accidente nervoase (crize convulsive, hemiple­gie, coma) sau cardiace (infarct miocardic, mai frecvent cord pulmonar cronic). Semnele biologice sunt reprezentate de scaderea concentratiei O2 in sangele arterial, poliglobulie si deshidratare prin polipnee. Dezobstruarea cailor aeriene: obstruarea cailor aeriene poate aparea la orice nivel (orofaringe, laringe, trahee, bronhii, bronhiole), constituind cauza cea mai frecventa de asfixie. Iata de ce dezobstruarea este primul gest terapeutic. in primele momente vor fi indepartate vesmintele care impiedica miscarile toracelui si ale abdomenului, apoi se practica unele manevre simple, dar de extrema urgenta.
Dezobstruarea cavitatii buco-faringiene: se aseaza bolnavul fie in decubit ventral, fie in decubit lateral, cu capul situat putin mai jos fata de trunchi - pozitie care previne alunecarea posterioara a limbii (accident constant in starile de coma si cauza frecventa de asfixie) si ajuta la evacuarea secretiilor. Apoi se tractioneaza si se fixeaza limba cu o pensa, mai ales in situatiile in care limba a alunecat posterior. Pentru aceasta se fixeaza capul bolnavului in hiperextensie si i se subluxeaza anterior mandibula. Cea mai eficace masura consta in introducerea policelului in gura bolnavului, la mijlocul mandibulei si tragerea in sus. in sfarsit, se indeparteaza corpii straini (secretii, continut gastric, cheaguri de sange etc.) din cavitatea buco-faringiana, cu ajutorul degetelor, prin aspiratie obisnuita sau prin intubatie nazo-faringiana.
Dezobstruarea laringo-traheala este o actiune mai complicata, realizata prin doua mijloace:
- intubatia traheala, care consta in introducerea unei sonde traheale intre coardele vocale, sub controlul laringoscopului. Sonda nu este mentinuta decat cateva ore. Daca trebuie sa se prelungeasca aceasta manevra, se recurge la:
- traheostomie, adica deschiderea chirurgicala, pe cale externa, a traheii si intro­ducerea unei canule. Dezavantajul acestei metode este legat de perturbarea reflexului de tuse si de introducerea unui aer neumidifiat, care contribuie la uscaciunea mucoasei.
Dezobstruarea cailor aeriene inferioare se realizeaza prin provocarea tusei artificiale si prin medicamente cu actiune bronhodilatatoare. Respiratia artificiala se poate face prin:
- mijloace cu actiune interna: respiratie „gura-la-gura" (27) direct sau prin intermediul unei canule, intr-un ritm de 10 - 12 insuflatii/min. (capul bolnavului in hiperextensie si mandibula trasa inainte), si respiratie „gura-la-nas" (fig.28), practicata cand nu se poate deschide gura victimei;
- mijloace cu actiune externa: respiratie artificiala prin compresiunea toracelui. Metoda cea mai folosita este metoda Nielsen. Bolnavul este asezat in decubit ventral, cu bratele indepartate si antebratele flectate. Expiratia este asigurata prin presiunea exercitata cu mainile asezate la nivelul omoplatilor si inaltimea axilelor. Inspiratia este asigurata apucand coatele victimei si ridicandu-le, fara ca mainile sa paraseasca solul, apoi reasezand bratele pe sol. Ritmul este de 8 - 12 miscari respiratorii/min. in metoda Silvester (29), bolnavul este asezat dorsal.
Oxigenoterapia consta in administrarea O2 in concentratie mai mare decat cea atmosferica. Este aproape totdeauna un paliativ, pentru depasirea unei perioade grave. Principalul pericol consta in deprimarea respiratiei la bolnavii cu hipoxemie severa si retentie mare de COr Oxigenul trebuie umidificat prin aerosoli cu apa sau solutie clorurosodica izotonica, de preferinta incalzita la temperatura corpului. Se poate administra prin sonda nazala, lubrefiata cu vaselina si inlocuita dupa 6-12 ore cu masti si corturi de O2. Sonda nazala este metoda cea mai adecvata, dar nu asigura o concentratie suficienta a O2. Respiratia asistata este o metoda moderna, care utilizeaza aparate cu presiune pozitiva intermitenta. Ele actioneaza fie reducand presiunea atmosferica in jurul toracelui (plamanul de otel ori cuirasa), fie crescand direct presiunea in caile aerie­ne. Se mai utilizeaza centuri pneumatice abdominale, umflate si dezumflate alter­nativ, care favorizeaza inspiratia si usureaza expiratia, paturi basculante, care fa­vorizeaza inspiratia cand picioarele sunt mai jos si expiratia, cand capul este mai jos.
Tratamentul medicamentos consta in administrarea de bronhodilatatoare, in ae­rosoli sau injectii (miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec), substante mucolitice si proteolitice care lichefiaza sau digera secretiile bronsice (Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi, antibiotice pentru combaterea infectiilor pulmonare), antispumigene (alcool 96°) in inhalatii sau aerosoli si stimulante ale centrilor respiratori (Micoren). in insuficienta respiratorie nu se prescriu niciodata morfina, opiacee, uneori nici barbiturice, care pot antrena moartea subita prin deprimarea


centrului respirator; nu se administreaza automat oxigen. in caz de retentie de CO2, O2 este un Tratament periculos, care comporta riscul de oprire a respiratiei. Nu se prescriu corticoizi decat in caz de astm.
Tratamentul unor Forme clinice: in stenozele cailor aeriene superioare se fac traheotomie cu intubatie, bronhoscopie cu extragerea corpilor straini, se adminis­treaza hemisuccinat de hidroeortizon i.v., in perfuzie (200 - 300 mg), pentru com­baterea edemului laringian. Efedrina sau adrenalina in aerosoli, antibioterapie cu spectru larg. in sindromul Mendelsohn, Tratamentul trebuie instituit imediat: hemisuccinat de hidroeortizon i.v. (500 mg) , antibiotice masiv si respiratie asis­tata, in puseurile acute de insuficienta respiratorie cronica: oxigen (intermitent si cu prudenta), antibiotice cu spectru larg, bronhodilatatoare, secretolitice, cor-ticoterapie, Micoren. Daca a aparut si insuficienta cardiaca dreapta, se practica sangerarea (300 - 500 ml), se administreaza lanatosid C (1 - 2 fiole), Ederen, morfina (1-2 fiole, i.v.), furosemid (2 fiole, i.v. sau i.m.) sau acid etacrinic (50 mg, perfuzie i.v.) pozitie sezanda.