TUBERCULOZA SECUNDARA

TUBERCULOZA SECUNDARA


Definitie: tuberculoza secundara sau ftizia este o tuberculoza de suprainfectie (fie endogena - prin reactivarea leziunilor primare - fie, mai rar, exogena prin con­taminari noi), care debuteaza prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domina fenomenele de imunitate specifica relativa. Leziunea caracteristica este caverna, a carei evolutie este cronica. Diseminarile sunt de obicei bronhogene; se insotesc de pleurezie, iar prognosticul este rezervat.
Etiopatogenie: boala apare de obicei la adult si debuteaza frecvent printr-un infiltrat in lobul superior, numit infiltrat precoce. Se datoreaza fie reinfectiei endogene, prin scaderea rezistentei organismului in conditii precare de mediu (surmenaj, subalimentatie) sau dupa boli anergizante, care redeschid focarele gan-glionare ale complexului primar, fie reinfectiei exogene, in care bacilii Koch provin dihtr-o suprainfectie pe cale aeriana.
in afara debutului prin infiltrat precoce, tuberculoza secundara mai poate incepe cu un complex primar excavat cronicizat, cu perforarea unui ganglion intr-o bronhie sau cu o diseminare hematogena in plamani. Diseminarile se fac, de obicei, pe cale bronhogena.

Simptome: debutul poate fi asimptomatic, boala fiind descoperita cu ocazia unui control radiologie, sau insidios, cu fenomene de impregnare bacilara: inapetenta, pierdere ponderala, astenie fizica si psihica precoce si constanta, amenoree, subfe-brilitate, transpiratii nocturne, uneori si expecto-ratie. Alteori, debutul poate fi acut, brusc, realizand diferite aspecte: pneumonie, pseudogripal, hemoptoic, pleuretic.
in perioada de stare, un caracter particular il prezinta febra, lainceput discreta, vesperala, iar mai tarziu ridicata, depasind 39° si destul de bine suportata de bolnav. Tusea, care la inceput este uscata si apare in accese, constituie simptomul fundamental. Uneori se insoteste de varsaturi. Expectorata este redusa, in fazele de remisiune si abundenta in perioadele active (de obicei muco-purulenta, verzuie, cu miros fad). in scuipatoare are aspect floconos sau de monede (sputa numulara). Uneori este striata cu firisoare de sange. Durerile toracice pot lipsi, dar se intal­nesc in formele pleuretice si in complicatiile pleurale. Dispneea exista destul de des,depinzand de intinderea leziunilor. in pneumotoraxul spontan apare brusc si este Pulmonara intensa. Hemoptizia este un simptom frecvent. Poate fi: minimala (spute hemoptoice), aparand in faza de debut a bolii (hemoptizii revelatoare) sau in tuberculozele fibroase: mijlocie (pana la 1 litru), tinand cateva zile sau saptamani; fulgeratoare, provocand moartea bolnavului in cateva minute, prin asfixie sau soc.

Semnele fizice sunt foarte variate, dar necaracteristice. Se pot intalni sindroame de condensare, cavitare, semne de emfizem sau de bronsita, uneori doar cateva raluri crepitante, alteori numai modificari ale murmurului vezicular.
Examenul radiologie este absolut indispensabil pentru precizarea diagnosticu­lui. Aspectele obisnuite sunt: infiltrate, sub forma de opacitati rotunde sau ovalare situate, de obicei, subclavicular, opacitati omogene lobare sau segmentare, opa­citati nodul are, opacitati liniare si imagini cavitare.
Examenele de laborator: in tuberculozele active, viteza de sedimentare, este acce­lerata, dar o viteza normala nu exclude existenta unei tuberculoze evolutive. He-moleucograma arata obisnuit leucocitoza, mai rar anemie. Examenul bacteriologic cuprinde cercetarea bacilului Koch in sputa, in lichidul de spalatura gastrica si, la nevoie, in secretia prelevata prin bronhoscopie. Trebuie folosite toate tehnicile pentru descoperirea bacilului Koch, inclusiv cultura sau inocularea la cobai. Se spunea inainte, ca nu se poate pune diagnosticul de tuberculoza, inainte de punerea in evidenta a bacilului Koch. Astazi se stie ca, sub influenta tuberculostaticelor, bacilii pot disparea rapid, chiar inaintea vindecarii. Cand examenul direct este negativ, se vor face neaparat o cultura si o antibiograma.
Formele clinice se precizeaza in special cu ajutorul examenului radiologie.
Tuberculoza infiltrati va (infiltratul precoce) este forma obisnuita prin care apare tuberculoza adultului. Debutul poate fi insidios sau acut. Imaginea radiologica carac­teristica, este un infiltrat - o opacitate rotund-ovalara - bine delimitat sau cu margi­nile estompate. Evolueaza spontan spre cazeificare si excavare.
Tuberculoza fibrocazeoasa cavitara (17, fig. 18, fig. 20) constituie forma comuna a tuberculozei adultului. Leziunea caracteristica este caverna, care coexista cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, leziuni bronsice, zone de atelectazie, emfizem, dilatatii bronsice, modificari pleurale. Boala evolueaza in puseuri, care alterneaza cu perioade de remisiune. Complicatiile sunt frecvente. Diseminarile bronhogene constituie modul obisnuit de extindere a leziunilor. Tuberculoza fibroasa se caracterizeaza prin predominanta elementelor fibroase, care variaza de la cateva elemente discrete, pana la fibrozarea unui plaman intreg (fibrotorax). Boala evolueaza lent si relativ benign. Evolutia este de lunga durata, formele grave ducand de regula la cordul pulmonar cronic.










. Alte Forme clinice sunt: tuberculoza bronsica, pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa, tuberculoza miliara.
Aspecte particulare ale tuberculozei secundare: tuberculoza pulmonara asociata cu silicoza, constituie silicotuberculoza.
in raport cu varsta, tuberculoza pulmonara are o evolutie mai severa la sugari si adolescenti. La batrani, datorita scaderii rezistentei organismului, se produc reactivari ale vechilor focare, cu tendinta la cazeificare si excavare. Batranii pot reprezenta o importanta sursa de infectie, mai ales purtatorii asa-ziselor bronsite cronice, in realitate tuberculoze evolutive. Sarcina (in primele luni mai ales) si alaptarea, prin scaderea rezistentei organismului, favorizeaza aparitia tuberculozei pulmonare.
Evolutia tuberculozei s-a modificat mult sub influenta tuberculostaticelor moderne. Incorect tratata, tuberculoza secundara (ftizia) dureaza timp indelungat, cu perioade de evolutivitate si perioade de liniste. Tratamentul corect duce de obicei la o evolutie favorabila. Simpotmele generale si functionale dispar in cateva saptamani. Semnele radiologice se modifica mai tarziu, incepand sa se atenueze dupa 3-4 luni de Tratament. Pentru ca bolnavul sa-si reia viata normala, temperatura si viteza de sedimentare trebuie sa devina normale, iar imaginile radiologice sa dispara sau in orice caz, sa nu persiste imagini de pierdere de substanta. Se spune ca tuberculoza pulmonara este evolutiva cand se gaseste bacilul Koch in expectoratie sau in sucul gastric, ori cand imaginile radiologice se modifica (se extind sau regreseaza). Se spune ca tuberculoza este stabilizata, cand bolnavul nu prezinta semne clinice de tuberculoza, cand leziunile radiologice sunt stabile si sputele nu contin bacilul Koch la examene repetete.
Complicatii: pleurezia purulenta, pneumotoraxul spontan, hemoptizia, pleurita si pleurezia serofibrinoasa, tuberculoza laringelui, tuberculoza intestinala si tu­berculoza uro-genitala.
Prognosticul depinde de natura si intinderea leziunilor pulmonare si de modul in care Tratamentul este prescris de medic si urmat de bolnav.
Profilaxia detine o pondere importanta in combaterea tuberculozei si are urma­toarele obiective principale:
intarirea rezistentei nespecifice a organismului, prin cultura fizica si sport si prin imbunatatirea continua a conditiilor de mediu.
intarirea rezistentei specifice se obtine prin vaccinarea antituberculoasa, care urmareste cresterea rezistentei la suprainfectiile cu bacii Koch. Se stie, din des­crierea fenomenului Koch, ca un animal infectat cu bacii Koch este refractar la o noua infectie, prezentand o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G., numit astfel dupa Calmette si Guerin, care, in 1922 - cultivand pe medii specifice cu bila, bacili bovini virulenti, - au obtinut bacili care si-au pierdut virulenta, dar si-au pastrat calitatile antigenice, imunizante. Vaccinarea B.C.G. este o metoda care urmareste protejarea individului impotriva tuberculozei-boala, conferindu.-i artificial o infectie latenta, care-i da, fara riscuri, o stare de rezistenta asemanatoare primoinfectiei benigne. Se realizeaza deci o primoinfectie tuberculoasa neevolutiva, cu instalarea alergiei la tuberculina. Apare astfel o rezistenta la reinfectia cu bacili Koch. Vaccinarea B.C.G. s-a practicat la inceput prin metoda perorala, apoi prin cea percutana (cu ajutorul unui vaccinostil). in prezent se utilizeaza metoda intradermica - la fel ca si testarea tuberculinica -, locul de electie fiind regiunea postero-externa si inferioara a bratului. Vaccinul actual este liofilizat si se livreaza in fiole care contin 20 de doze. Pulberea care reprezinta vaccinul se dilueaza cu 2 ml dintr-un solvent special, injectandu-se dupa dizolvare, 0,1 ml suspensie intradermic. in tara noastra, vaccinarea B.C.G. se aplica sistematic tuturor indivizilor anergici, de la 0 la 25 de ani, adica celor ce reactioneaza negativ la testarea prealabila cu tuberculina si care, prin urmare, nu si-au constituit, prin infectie naturala cu bacii Koch, o stare de alergie, respectiv de imunitate.
Durata imunitatii vaccinale este de 5 - 7 ani, astfel ca vaccinarea se repeta din 7 in 7 ani. Aparitia alergiei postvaccinale la tuberculina se testeaza dupa 6 - 8 sap­tamani. O vaccinare eficienta duce la aparitia alergiei in 80 - 90% din cazuri, la scaderea morbiditatii de patru pana la zece ori si a mortalitatii de sase ori, comparativ cu indivizii nevaccinati.
Lupta in focar, care urmareste cunoasterea si limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin aceasta actiune se urmaresc:
- izolarea si tratarea bolnavilor cu leziuni deschise;
- sterilizarea sputei prin fierbere cu lesie (soda 2%) timp de 20 - 30 de minute, cu clorura de var 10 - 20% sau cloramina 5%;
- sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a obiectelor si a hainelor prin fierbere, etuvare sau expunere la soare sau la raze ultraviolete;
- dezinfectia incaperii prin varuire, spalarea dusumelelor cu petrol, vapori de cloramina 5% etc;
- in sfarsit, izolarea, vaccinarea B.C.G. si chimioprofilaxia contactilor, de la caz la caz.
Chimioprofilaxia, alta actiune profilactica, consta in administrarea de tubercu-lostatice (de obicei H.I.N.) populatiei cu risc crescut de imbolnavire sau reactive: copiilor inca neinfectati cu tuberculoza, daca traiesc in focare de tuberculoza, in iminenta de a face infectii repetate, copiilor si adultilor cu I.D.R. pozitiva, deci in iminenta de a contracta tuberculoza-boala etc.
Depistarea si Tratamentul precoce se adreseaza tuturor cazurilor de tuberculoza, in faze cat mai precoce, adica in stadiul de tuberculoza primara sau in primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea poate fi:
- biologica; consta in testarea in masa a tuturor copiilor, adolescentilor si adultilor tineri prin I.D.R. la tuberculia. Se considera pozitive reactiile in care induratia dermica depaseste diametrul de 9 mm;
- radio fotografi ca consta in examinarea grupelor de populatie cu risc crescut la imbolnavire: bolnavii in supraveghere, fostii bolnavi, contactii, hiperergicii, seche-
larii, copiii, adolescentii si tinerii, bolnavii cu Simptome respiratorii care dureaza mai mult de o luna;
- bacteriologica consta in examinarea sistematica a sputei colectate in recipiente speciale de la toti tusitorii; examenul direct in lumina fluorescenta si culturi pe mediul Lowenstein-Jensen.
Educatia sanitara joaca un rol important in combaterea tuberculozei: pe de o parte, se adreseaza bolnavilor, pentru a respecta masurile de preintampinare a raspandirii bolii (protectia cu dosul palmei sau batista in timpul tusei, utilizarea scuipatorii, vesela si obiecte de toaleta separate etc.) si recomandarile medicului; pe de alta, se adreseaza intregii populatii, pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control. Tratament
- Igieno-dietetic ramane - cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin tuber-culostatice - absolut indispensabil pentru terapia tuberculozei. Cura de repaus, aero-climatoterapia, dietoterapia pot fi considerate inca un Tratament de baza in tuberculoza.
- Repausul poate fi prescris, fie lasand bolnavul in mediul sau, fie in spital sau sanatoriu. Cura de sanatoriu ramane totusi superioara, pentru ca suprima riscul contaminarii pentru anturaj si obliga bolnavul la o disciplina mai stricta. Spre deosebire de trecut, cura de repaus se face astazi in cadrul unui regim mai moderat, alternand cu un efort dozat, in functie de stadiul bolii si de starea generala a pacientului.
- Aero-climoterapia nu mai detine rolul din trecut. Cura de altitudine a ramas un element facultativ. Se pare ca altitudinea are un efect tonifiant, fizic si psihic, prin aerul curat, ozonat, de munte si cadrul de frumusete naturala.
- Regimul alimentar trebuie sa fie variat, bogat in proteine si vitamine. Trebuie sa se evite supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi, datorita pericolului aparitiei unor tulburari digestive. Alcoolul si tutunul trebuie interzise. Un aport de 3 500 - 4 000 cal. este suficient.
- Psihoterapia este un alt element al Tratamentului general. Muzica, filmele, lectura, convorbirile bolnavului cu medicul sunt principalele mijloace.
Tratamentul simptomatic si adjuvant ocupa un loc modest in terapia tuberculo­zei, deoarece majoritatea Simptomelor cedeaza rapid la administrarea tuberculos-taticelor. Febra se combate cu aminofenazona sau fenilbutazona. Tusea seaca, iritativa, se combate cu preparate de codeina (Codenal), cu sedative (Calmotusin) sau cu tinctura de aconit si beladona (Tusomag). Tusea cu expectoratie nu va fi combatuta, dar se usureaza expectoratia administrand infuzii expectorante (Sirogal, Sirop expectorant, Sirop de patlagina). Inapetenta se trateaza cu tincturi amare, stricnina, preparate de calciu, Madiol etc. Insomnia si starile de neliniste se trateaza cu Bromoval, meprobamat, ciclobarbital sau clordelazin. Hemoptizia - care este si simptom si complicatie - se combate prin repaus total, calmarea bolnavului si a familiei, uneori punga de gheata pe piept si abdomen, hemostatice (injectii cu calciu clorat 10%, vit. K), injectii cu extract de hipofiza posterioara, sedative (Bromoval, Bromosedin, calciu bromat). in situatii speciale - mici transfuzii repetate (200 - 300 ml), hormoni corticosuprarenali sau pneumotorax. in caz de pneumotorax spontan, se calmeaza durerea cu codeina sau morfina, se administreaza oxigen si se evacueaza aerul prin aspiratie continua. Ca medicatie adjuvanta, in cazuri speciale, se administreaza A CTH (in perfuzie) sau Superprednol, sub protectia tuberculostaticelor si vitaminoterapiei. Tratamentul etiologic, este indispensabil si se face cu tuberculostatice, care sunt antibiotice si chimioterapice active in Tratamentul si profilaxia tuberculozei. Dupa efectul lor terapeutic se impart in trei categorii: majore: izoniazida, rifampicina, streptomicina, etambutolul; minore: acidul paraaminosalicilic (PAS), etionamida, pirazinamida, morfazinamida; de rezerva: cicloserina, tiocarlidul, viomicina.
Tuberculostaticele se folosesc in asocieri (cate 2-3), pentru intarzierea instala­rii rezistentei si asigurarea unui Tratament activ. in formele acute, in cazul prezentei bacilului Koch, la examenul direct in sputa, se asociaza izoniazida cu rifampicina (900 mg/zi). Cand bacilul Koch este prezent numai in culturi, se asociaza izoniazida cu streptomicina (1 g) si etambutolul. in formele cronice se administreaza izoniazida cu streptomicina.
Izoniazida (H.I.N. - hidrazida acidului izonicotinic) este cel mai intrebuintat tuberculostatic. Se administreaza de obicei oral (10 mg/kilocorp/zi), sub forma comprimatelor de 0,050 sau de 0,100 g, dar si i.m. sau i.v. (fiole de 10 ml), insa niciodata intrarahidian, fiind iritant. Patrunde bine in L.C.R. in formele cazeoase si in ganglioni, este bacteriostatica si bactericida. Rezistenta bacilului Koch la izoniazida aparand repede, de aceea trebuie asociata cu alte tuberculostatice. Toleranta este buna, dar uneori pot aparea inapetenta, varsaturi, constipatie, icter, convulsii, psihoze, polinevrite, insomnie sau somnolenta, fenomene alergice. Este indicata in toate formele de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara. Este contra­indicata in psihoze, insuficienta hepatica sau renala.
Streptomicina se administreaza de preferat sub forma de Strepancil, in doze de 1 - 2 g/zi, in 2 prize.
Rifampicina (Rifadin) este bacteriostatica si bactericida. Se administreaza de obicei oral, in doze a 0,600 g - 0,900 g/zi (capsule de 0,150 si 0,300 g). Spectrul de activitate cuprinde bacilul Koch, germeni grampozitivi si gramnegativi. Re-zistenta se instaleaza repede. Toleranta este buna; ca reactii adverse, apar rar: tulburari digestive, icter, reactii alergice si leucopenie. Este indicata in Tratamentul tuberculozei pulmonare si extrapulmonare (acute si cronice), septicemii cu stafilococ si infectii biliare.
Etambutolul este tuberculostatic bacteriostatic. Rezistenta apare treptat. Ca reactii adverse se intalnesc: nevrite optice si periferice, tulburari (digestive si hepatice). Se administreaza in doze de 25 - 40 mg/kilocorp/zi (comprimatele contin 0,250 g).
Acidulparaminosalicilic (PAS) este activ, dar greu de suport in dozele terapeu­tice orale - 10 - 16 g/zi (drajeuri de 0,300 g si pulbere). Calea i.v. este mai utilizata (perfuzie unica - 15 g PAS in solutie/zi). Toleranta este mediocra. Apar frecvent tulburari digestive, urinare si alergice.
Etionamida (Nizotin), sub forma de drajeuri de 0,250 g si supozitoare de 0,500 g, in doze orale de 0,750 - 1 g/zi, este indicata in tuberculoza pulmonara si ex-trapulmonara acuta si cronica. Ca reactii adverse se intalnesc, tulburari digestive, polinevrite, psihoze, eruptii alergice.
Alte tuberculostatice, utilizate mai rar, sunt: pirazinamida - cu structura asema­natoare izoniazidei, dar cu activitate mai slaba, si reactii adverse relativ frecvente (tulburari digestive, hepatice, urinare, alergice); administrare orala si prezentare sub forma de comprimate de 0,500 g; moifazinamida (Morinamid) - tuberculostatic minor, derivat al pirazinamidei, cu toleranta mai buna (comprimate de 0,500 g administrate in doze de 2 - 3 g/zi); cicloserina (Tebemicina) - sub forma de comprimate de 0,250 g administrate in doze de 0,5 - 1,5 g/zi, utila in Tratamentul tuberculozei si al unor infectii urinare, activa asupra bacilului Koch, unor germeni grampozitivi si gramnegativi; tiocarlidul, in doze de 4 - 6 g/zi (comprimate de 0,500 g), este indicat in tuberculoza pulmonara cronica.
Colapsoterapia medicala urmareste punerea in repaus a plamanului bolnav, prin colabarea (comprimarea) sa spre hil, suprimand astfel traumatismul respirator si favorizand procesul de cicatrizare. Se realizeaza prin:
- pneumolorax artificial, care consta in introducerea unei cantitati de aer in cavitatea pleurala, prin punctionare, de obicei in spatiul al III-lea - al IV-lea inter-costal. Se practica in caz de esec al Tratamentului cu tuberculostatice. Metoda se foloseste mult mai rar decat in trecut. in cazul aderentelor sau bridelor, care unesc cele doua pleure, impiedicand patrunderea aerului, se procedeaza la sectionarea acestora cu cauterul, pe cale endoscopica (tehnica Jacobaeus);
- pneumoperitoneu, care consta in introducerea unei cantitati de aer in cavitatea peritoneala. Se practica in leziunile situate la baza plamanilor si pentru combaterea unor hemoptizii.
Tratamentul chirurgical se aplica in cazurile nerezolvate prin Tratamentul etio­logic. Metodele utilizate sunt:
- exereza - metoda de electie care consta in rezecarea unui segment (segmentec-tomie), lob (lobectomie) sau chiar a unui plaman (pneumectomie);
- toracoplastia - folosita cand exereza nu este posibila. Consta in rezecarea unui numar de coaste (3 - 6), obtinandu-se colabarea cu retractia definitiva a plamanului, care favorizeaza vindecarea leziunilor;
- pneumotoraxul extrapleural, care consta in introducerea unei cantitati de aer intre pleura parietala si peretele toracic.
Cultura fizica si terapia ocupationala (prin munca) folosesc ca arma terapeutica efortul fizic dozat, care stimuleaza capacitatea de aparare a organismului, realizand o tranzitie spre reincadrarea in munca si constituind o modalitate de recuperare a bolnavului (uneori prin recalificare).
Ultima masura terapeutica este reincadrarea in munca a bolnavilor {reabilita­rea). Aceasta incepe din momentul internarii, sub forma culturii fizice si a terapiei ocupationale, si se continua progresiv. in unele cazuri se impune recalificare in alta profesie.