Osteomielita

Osteomielita

Reprezinta un proces infectios acut localizat în tesutul spongios, cel mai frecvent metafizar. Aparitia osteomielitei este în relatie strânsa cu gradul socio-economic scazut.

INCIDENTA
Desi poate aparea la orice vârsta, s-a dovedit ca grupele de vârsta 6-8 ani si 10-12 ani sunt mai predispuse la dezvoltarea infectiei, datorita ritmului de crestere în aceste perioade.

PATOGENIE
Dintre agentii etiologici incriminati, cel mai frecvent depistat a fost stafilococul hemolitic auriu. În afara acestuia, afectiunea poate fi determinata si de alti agenti patogeni: Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Salmonella.

FIZIOPATOLOGIE
Focarul infectios metafizar reprezinta un focar secundar, ce are ca punct de plecare un focar infectios primitiv, reprezentat de: infectia cailor respiratorii superioare, plagi infectate prost tratate, otite, furuncule, piodermite, angine, alte procese infectioase tratate incorect. De la nivelul focarului infectios primitiv, agentul patogen intra în circulatia sangvina si se localizeaza la nivelul metafizei osoase, patrunzând în os prin artera nutritiva. Infectia locala evolueaza cu edemul si aparitia puroiului. Se formeaza un abces metafizar, care difuzeaza spre suprafata osului, în lipsa elasticitatii tesutului trabecular. Circulatia osului este întrerupta, doar zona centro-medulara fiind vascularizata prin vasele periostale. Puroiul exteriorizat prin canalele haversiene duce la dezlipirea periostului si la aparitia unui abces subperiostal ce compromite sistemul vacular periostotic. Portiunile osoase lipsite de vacsularizatie se necrozeaza ducând la aparitia sechestrelor. Abcesul metafizar se poate extinde spre canalul medular sau spre cartilajul de crestere. Osteogeneza survine concomitent cu procesele de necroza si se carcaterizeaza prin aparitia unei teci osoase neregulate pe alocuri întrerupta.

LOCALIZARILE OSTEOMIELITEI
Cel mai frecvent sunt afectate metafizele oaselor lungi, dar se poate localiza si în oasele scurte sau late. Genunchiul este foarte des implicat, localizarea infectiei fiind la nivelul metafizei proximale a tibiei sau metafizei distale a femurului. Dintre oasele late si scurte, cea mai mare frecventa este întâlnita la nivelul coxalului, metatarsienelor si calcaneului. Afectarea simultana a mai multor focare (pluriostotica, plurifocala) este asociata cu un risc major de complicatii grave sau chiar deces. Localizarea bifocala monoostotica evolueaza cu întinderea infectiei în canalul medular.
Localizarea la nivelul coloanei vertebrale se manifesta ca o spondiloliscita, cu prezenta a doua sindroame: unul infectios cu evolutie trenanta si unul algic, greu de suportat de copil.

SIMPTOMATOLOGIE
Perioada de debut este caracterizata de prezenta unui sindrom infectios local însotit de un sindrom infectios general de intensitate variabila. Sindromul infectios local este usor de identificat în formele infectioase, pe când în formele toxice este dificil sau chiar nedepistat. La nivelul extremitatii osului afectat se observa o tumefactie localizata sau care cuprinde toata circumferinta osului. La inspectie, se observa atitudinea antalgica si impotenta functionala a membrului afectat. La palpare se constata sensibilitatea locala, iar la presiune apare o durere de intensitate foarte mare. La manevrele pasive, articulatia este mobila, dar dureroasa.
Sindromul infectios general este diferit în functie de formele clinice:
În forma infectioasa, bolnavii cu septicemie prezinta urmatoarele semne clinice: facies congestiv, ochi luciosi, buze uscate, limba "prajita", tahicardie (120-130/minut) si tahipnee, frisoane, febra înalta, stare generala proasta, agitatie sau delir. În starile avansate, apar si manifestarile digestive: inapetenta, greata, varsaturi. Ulterior, este afectata si functia renala: oligurie, urini hipercrome pâna la insuficienta renala acuta.
În forma toxica, tabloul clinic este mai sters, simptomele sunt de o intensitate mai mica fata de formele infectioase: febra moderata, facies plumbuit, extremitati reci si cianotice, apatie, lipsa durerilor locale. Formele toxice sunt mai rare decât cele infectioase, iar tabloul clinic nu este corelat cu evolutia bolii.
Perioada de stare, dupa 2-3 zile de evolutie, este caracterizata de pozitivarea hemoculturilor, persistenta sindromului infectios general. Sindromul infectios local se exacerbeaza, iar în zona metafizara apar semenele infalamatiei: rubor, tumor, dolor, calor, functiolesa. Abcesul subperiostotic poate fi palpat sub tegument.

DIAGNOSTIC POZITIV
Deoarece metafizele proximale ale oaselor de la nivelul soldului si umarului sunt situate intraarticular, osteomielitele cu aceasta localizare vor fi diagnosticate ca osteoartrite dupa 2-3 zile de evolutie. La celelalte localizari osoase, artrita apare la distanta dupa 10-12 zile de evolutie, deoarece metafizele se afla extraarticular.
Diagnosticul osteomielitei trebuie pus cât mai precoce, în primele 24-32 de ore. Deoarece semnele clinice sunt nespecifice, diagnosticul se bazeaza pe examenele paraclinice: punctie articulara (initia se face punctia abcesului subperiostal, apoi punctia intraososasa, a abcesului metafizar), ecografia (mai ales la nivelul soldului si umarului), CT-scan asociat cu scintigrafia cu TH99 stabileste diagnosticul în primele 24-32 ore, densitometria (localizeaza cu precizie focarul de osteomielita). Radiografia osoasa nu este concludenta decât dupa primele 3 saptamâni de evolutie. În ziua 21 apare reactia periosteala cunoscuta sub numele de "iscalitura osului".

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu: entorsele si contuziile, decolarile sau fracturile-decolare fara deplasare (prezenta fisurii, evidentierea decolarii epifizare, sindrom infectios general si local absent), RAA (afectarea mai multor articulatii), reticulosarcomul Ewing în perioada pseudoinflamatorie (straturi concentrice "în foi de ceapa").