Ingrijire - asistenta - bolnavului cu fractura de gamba

Proiect de diploma
PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU
FRACTURA DE GAMBA
“ Putin bun simt la patul bolnavului ajuta mai mult decat un sac de stiinta. “
Frugoni
« Da bolnavilor stiinta si talentul tau, dar nu uita dragostea si compasiunea. »
T. Ghitescu
Cap.I
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
A GAMBEI

I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE APARATUL LOCOMOTOR
Aparatul locomotor cuprinde in constitutia sa sistemele care participa la sustinerea corpului uman. Totodata ii asigura posibilitatea de miscare sau locomotie.
El este alcatuit din oase si articulatiile lor, care alcatuiesc sistemul osteoarticular si din muschi, ca elemente active ale miscarii.
Scheletul corpului uman reprezinta expresia adaptarii la conditiile statiunii si locomotiei bipede.
Ca urmare se diferentiaza ;
- scheletul axial – format din coloana vertebrala cu rol in sustinere si miscare ;
- scheletul membrelor superioare – care se leaga de scheletul axial prin centura scapulara;
- scheletul membrelor inferioare – care se leaga de scheletul axial prin centura pelviana.
I.2. SCHELETUL GAMBEI
Este format din doua oase asezate in paralel :
• TIBIA ;
• FIBULA sau PERONEUL.
I.2.1. Tibia
Tibia – este un os lung, situat in partea mediana sau interna a sche-
letului gambei, fiind principalul os de sprijin;
- prezinta un corp si doua extremitati.
a) - extremitatea superioara

Este mai voluminoasa decat cea inferioara, este formata din doua tuberozitati care se numesc condili :
- condilul interior ;
- condilul exterior.
Pe fata lor superioara, condilii au suprafete articulare, cavitati glenoide ale tibiei, care se articuleaza cu condilii femurali.
Condilul extern are o fateta periniera pentru articularea cu capul fibulei.
Pe fata anterioara se afla o proeminenta numita tuberozitatea interioara, pe care este fixat tendonul rotulei.
Corpul tibiei – are forma unei prisme triunghiulare ;
-- pe fata posterioara se afla o creasta care porneste
din dreptul condilului extern pana in jos si median, numindu-se linia oblica a tibiei – serveste pentru insertia muschilor solear si tibial posterior.
b) - extremitatea inferioara

Este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Prezinta o fata articulara pentru trohleea astragalului.
La partea interna, extremitatea se prelungeste sub forma unei apofize, numita maleola interna (se articuleaza tot cu astragalul).
Pe fata externa a acestei extremitati se afla o fateta articulara pentru fibula.
I.2.2. Fibula sau peroneul
Fibula este un os lung, mai subtire decat fibula, asezat in partea externa a gambei.
Prezinta un corp si doua extremitati care se articuleaza cu tibia.
a) – extremitatea superioara
Extremitatea superioara se prezinta cu o ingrosare, numita capul tibiei.
Pe fata superioara se afla o suprafata articulara pentru condilul extern al tibiei, iar lateral are o apofiza piramidala numita apofiza stiloida.
Capul tibiei – este subtire, avand forma unei prisme triunghiulare
cu suprafete neregulate (pentru intersectia muschilor).
b) – extremitatea inferioara
Formeaza maleola externa si se prezinta cu o ingrosare ovala, turtita lateral.
I.2.3. Elemente de microstructura ale gambei
Oasele sunt alcatuite din tesut conjunctiv adaptat in cel mai inalt grad functiei de rezistenta si sustinere.
Aceasta se datoreste impregnarii substantei fundamentale cu o mare cantitate de saruri de calciu si fosfor si aranjamentului fibrelor conjunctive a caror orientare este determinata de fortele mecanice ce se exercita asupra osului.
Celulele osoase sunt adapostite in mici cavitati sapate in substanta fundamentala, care este structurata sub forma de lame osoase.
Cavitatile, denumite osteoclaste comunica intre ele prin canaliculele osoase fine care anastomozeaza cu canaliculele cavitatilor vecine.
Prin canalicule circula lichid interstitial care asigura hranirea osului.
Diafizele tibiale si fibulare prezinta la periferie o membrana conjunctiva vasculara numita periost cu rol in cresterea osului in grosime si in refacerea tesutului osos la nivelul unei fracturi.
Dedesubt se gaseste osul compact, strabatut de canalele Hawers ce contin vase de sange si tesut conjunctiv lax.
In structura epifizelor tibiale si fibularese gaseste tesut osos spongios, dispus sub forma de lame osoase (trabecule) ce delimiteaza niste cavitati (areole) ce dau osului aspectul unui burete.
Areolele si trabeculele comunica intre ele si contin in interior maduva osoasa.
Dispozitia trabeculelor osului spongios prezinta o arhitectonica speciala corespunzatoare factorilor functionali mecanici si biologici ce actioneaza asupra osului.
Cercetarile au aratat ca vindecarea unei fracturi este un proces continu in care periostul joaca un rol vital.
Vindecarea fracturii s-ar produce, dupa unii autori, in doua stadii :
• STADIUL I – sau faza colusului primar – se caracterizeaza prin formarea de os nou sub periostul adiacent focarului de fractura, in primele zile sau saptamani ;
• STADIUL al-II-lea - sau faza colusului secundar – se caractreizeaza prin formarea colusului extern ce protejeaza spatiul fracturat.


I.2.4. Muschii gambei
Gamba prezinta un numar de 12 perechi de muschi dispusi in trei loje :
- anterioara – muschii extensori ;
- externa (laterala) – muschii peronieri ;
- posterioara – muschii flexori.
a) – muschii anteriori ai gambei
Se gasesc in fata membranei interosoase si a celor doua oase si sunt :
- muschiul tibial anterior ;
- muschiul extensor lung al halucelui ( II-V );
- muschiul extensor scurt ai halucelui ( I ).
b) – muschii posteriori ai gambei
Muschii posteriori ai gambei se gasesc inapoia membranei interseroase si a celor doua oase ale gambei si se impart in :
- muschi superficiali ;
- muschi profunzi.
Acestia sunt :
- muschiul lung peronier ;
- muschiul scurt peronier ;
- muschiul peronier al III-lea.

c) – muschii laterali ai gambei
sunt :
- muschiul lung peronier ;
- muschiul scurt peronier ;
- muschiul peronier al III-lea
Muschii extensori ai gambei si peronieri in zona tranzitorie a gambei :
- piciorul este strans ancorat de planul osos prin ingrosari ale fasciei gambei, numite retinocule ( separate pentru extensori si separate pentru peronieri)
I.2.5. Articulatiile supra- si subiacente
 Articulatia genunchiului
Articulatia genunchiului cuprinde :
- condilii femurali ;
- rotula ;
- condilii tibiali.
Capsula articulara este foarte stransa si este intarita de ligamente.
In interiorul articulatiei se gasesc meniscurile (formatiuni alcatuite din tesut conjunctiv abundent, fara vase de sange si nervi).
In miscarile de rotatie externa a gambei, sau in miscarile bruste ale genunchiului, meniscul poate fi fisurat sau rupt, producand blocaj articular, dureri si hidroartroza.
La nivelul genunchiului se descriu numeroase burse seroase, multe dintre ele comunicand cu cavitatea articulara.
Axul principal de miscare al articulatiei genunchiului este axul transversal care trece prin condilii femurali :
- in flexia gambei pe coapsa, inceputul miscarii se face prin rostogolirea condililor femurali pe platoul tibial, care ajunge la 20 grade ;
- extensia este efectuata pana la 180 grade de muschiul cvadriceps femural si prin rotatia femurala a tibiei, ij afara, cand femurul este fix.
 Articulatia gleznei
Este formata din :
1) – articulatia tibiofibulara distala, intre maleola fibulara si extremitatea distala a tibiei intarite de doua ligamente ; articulatia permite doar miscari de alunecare ;
2) – articulatia talocrurala – se realizeaza intre suprafetele articulare inferioare de la nivelul epifizelor distale ale tibiei si fibulei, pe de o parte si trohleea de pe fata superioara a talusului, pe de alta parte ; articulatia permite miscari de flexie si extensie in jurul unei axe transversale, trece prin cele doua maleole.
I.3. FIZIOLOGIA MISCARILOR GAMBEI
Miscarile gambei sunt tributare muschilor care se insera pe oasele gambei, cat si articulatiile adiacente – articulatia genunchiului si articulatia gleznei.

Articulatia genunchiului inlesneste doua functii diferite si chiar contrarii :
a) – prin flexiunea genunchiului, membrul inferior functioneaza ca o coloana franta cu rol multiplu in locomotie si in sustinerea elastica a greutatii trunchiului ;
b) – prin stabilizarea genunchiului in pozitia de extensie a membrului inferior functioneaza ca o coloana rigida, necesara sustinerii greutatii corporale in ortostatism si in mers.
Extensia este pozitia externa a celor doua segmente.
Ea se poate realiza numai printr-o flexie prealabila si este oprita la un unghi de 180 grade.
Flexiunea este foarte ampla, unghiul dintre coapsa si gamba putand fi redus in mod activ la 50 grade, iar in mod pasiv, la 20 grade.
Pe masura ce flexiunea se accentueaza, devin posibile si miscari secundare de rotatie : rotatia inauntru, de cca 5*-10* si rotatia in afara de 30*-50*.
Datorita participarii fortei gravitationale, volumul si forta celor doua grupe musculareprincipale (flexorii si extensorii) sunt inegale.
Biomecanica miscarilor gambei este strans legata de biomecanica genunchiului si a coapsei. In miscarile de flexie si extensie ale genunchiului, muschiul cvadriceps are un rol esential.
Cvadricepsul este practic singurul extensor, forta sa fiind de 3 ori mai mare decat a flexorilor la un loc si de 180 de ori mai mare dacat forta extensoare a muschiului tensor al fasciei laterale.

Prin dispozitia si insertia lor, muschii gambei au rol important in realizarea miscarilor de extensie si flexie ale gleznei piciorului.
Cap.II

FRACTURA DE GAMBA

A. GENERALITATI DESPRE FRACTURA


II.1. DEFINITIE
Fractura este o solutie de continuitate la nivelul osului, produsa in urma unui traumatism de o oarecare violenta.
Osul pe care se produce fractura poate fi sanatos.
II.2. ETIOPATOGENIE
• Fracturile gambei se intalnesc mai des la barbati decat la femei si copii;
• La varstnici se produc dupa traumatisme mai putin violente decat la adult din cauza demineralizarii;
• Varsta cea mai afectata este 20-40 ani;
• La copii fracturile sunt mai putin frecvente decat la adult datorita elasticitatii mari a oaselor, greutatii mici a corpului si masei musculare mai reduse.
II.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR
• In functie de modul de actiune al agentului vulnerant, de intensitatea lui si de starea osului, fracturile pot fi :
1. – FRACTURI DIRECTE – se produc la locul de actiune a fortei
mecanice, reprezentata prin zdrobiri, compresiune,
sau soc violent.
2. – FRACTURI INDIRECTE – fractura se produce in alt loc decat
acolo unde actioneaza agentul traumatic.
Mecanismul poate fi prin :
- compresiune – producand fracturi epifizo-metafi-
zare de pilon tibial – prin cadere de la inaltime;
- flexie – fractura transversala – osul se rupe la
maximum de curbura ;
- torsiune – fractura spiroida – prin rasucirea membrului;
- tractiune – fractura pareclara – prin contractii musculare violente in caz de electrocutare.
Sau fracturi combinate – prin indoire si compresiune, producand fractura partiala transversala cu fragment triunghiular ( in „aripa de fluture „), sau prin indoire, rasucire si compresiune, producand fractura oblica scurta.
• Dupa focarul de fractura
Totalitatea leziunilor care intereseaza osul, muschii, pielea, vasele si nervii constituie focarul de fractura .
1.- FRACTURI INCOMPLETE – sunt fracturile care nu intere-
seaza osul decat partial cum ar fi deformarea in grosime
a osului.
a) Fractura prin infundare:
- survine cand partea din corticala a osului este impin-
sa sub nivelul osului din jur;
- cel mai des se produce la craniu;
- se vindeca repede, complicatiile depind de localizare
b) Fisura
c) Fractura in lemn verde :
- survine mai ales la copii;
- osul se fractureaza pe partea opusa locului de actiune
a fortei.
2. – FRACTURI COMPLETE – sunt fracturile care intereseaza
intrega circumferinta a osului.
Se descriu mai multe tipuri de fracturi complete :
a) Fracturi simple sau bifragmentare:
- transversale;
- oblice;
- spiroide.
b) Fracturi plurifragmentare :
- in „aripa de fluture”;
- bifocale sau trifocale;
- complexe.
• Dupa traiectul de fractura
1. – FRACTURI SIMPLE – se impart in :
- transversale;
- oblice;
- spiroide.
Fracturile transversale:
- au traiect neregulat, mai mult sau mai putin perpendicular pe axa diafizei, de obicei sunt stabile;
- sunt fracturi stabile, contractura intre fragmente este mica;
- daca este bine redusa poate permite incarcarea mai precoce.
Fracturile oblice :
- au traiectul inclinat fata de orizont si sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) si oblice lungi.
Fracturi spiroide :
- se produc prin mecanism de torsiune, au traiect helicoidal in spirala si fracturile in V cu bizou superior si inferior;
- in fragmentele spiroide ale oaselor gambei, axa spirei unui os este totdeauna situata in prelungirea spirei celuilalt deoarece fractura de peroneu este de alt nivel fata de fractura tibiei (pe col) , supramaleolar.
Fracturi plurifragmentare :
- sunt fracturile in care exista mai mult de doua fragmente;
- dupa aspectul traiectului se descriu trei tipuri de fracturi :
- „aripa de fluture”;
- bifocale sau trifocale;
- complexe.
Fracturile in „aripa de fluture” :
- sunt fracturile cu trei fragmente in care exista un sector de contact direct intre fragmentele principale, de la inceput, sau dupa reducere.
Fracturile bi- sau trifocale :
- sunt acelea in care se izoleaza un fragment intermediar intre cele doua traiecte, in general oblice sau transversale;
- se mai numesc „dublu etajate” , „trietajate” sau „plurietajate”.
Fracturi complexe :
- sunt acelea in care nu exista contact direct intre fragmentele principale, chiar dupa reducere, interesand intreaga circumferinta a diafizei pe o inaltime variabila.

2. – FRACTURI COMPLICATE
- sunt cele ce se insotesc de leziuni ale structurilor importante din jur : vase, nervi, articulatii.
- fracturile cu mai mult de doua fragmente se numesc fracturi cominutive.
• Dupa stabilirea focarului de fractura
Deosebim fracturi :
- stabile;
- instabile.
1. – FRACTURILE STABILE
- sunt fracturi care odata reduse si imobilizate (ghips, aparat ortopedic), nu se mai deplaseaza;
- acestea sunt : - fisurile;
- fracturile in lemn verde
- fracturile angrenale.
2. – FRACTURILE INSTABILE
- sunt fracturile care prezinta risc de deplasare secundara dupa reducerea si imobilizarea gipsata;
- necesita o manevra care sa le stabilizeze;
- acestea sunt : – oblice;
- spiroide
- multifragmentare.
• Dupa starea invelisului cutanat
- fracturi inchise – invelisul cutanat integru;
- fracturi deschise – cu plaga tegumentara.

• Dupa codificarea regiunilor anatomice (clasificarea AO)
- folosirea unui cod cu cinci simboluri care permite stabilirea gravitatii, a prognosticului si alegerea indicatiei terapeutice.
Cuprinde cinci simboluri ;
- Primele doua simboluri definesc codificarea localizarii fracturii :
- prima cifra reprezinta localizarea la nivelul scheletului :
brat = 1
antebrat = 2
coapsa = 3
gamba = 4
coloana =5
bazin = 6
mana = 7
picior = 8
centura scapulara = 9
- a doua cifra reprezinta localizarea la nivelul osului, fie-
care os lung fiind impartit in trei segmente numerotate :
epifiza proximala = 1
diafiza = 2
epifiza distala = 3
oasele gambei au patru segmente :
epifiza proximala = 1
diafiza = 2
epifiza distala = 3
maleola = 4
Exemplu : o fractura codificata 42 reprezinta o fractura la nivelul gambei (4), la nivelul diafizei (2).
II.4. SIMPTOMATOLOGIE
Examinarea clinica trebuie sa fie atenta si blanda.
Se apeleaza la inspectie, cu ajutorul careia se depisteaza ;
- deformatia;
- tumefactia;
- excoriatiile;
- plagile.
Prin palpare se localizeaza durerea, se apreciaza temperatura locala si se examineaza circulatia sub focar
De obicei sunt de evitat miscarile pasive, la nevoie se cere pacientului o miscare activa, dar cu prudenta
II.4.1. Semne locale
A - de probabilitate :
- durere vie, fixa, exacerbata la miscare;
- deformarea regiunii;
- scurtarea;
- impotenta functionala;
- echimoza.
B - de siguranta :
- mobilitate anormala;
- netransmisibilitatea miscarii;
- crepitatia osoasa;
- intreruperea continuitatii osoase.
C - de certitudine :
- radiografii – efectuate din cel putin doua pozitii (fata si profil) sa cuprinda si articulatiile vecine si uneori examinate comparativ.
Examenul radiologic – se efectueaza in urgenta, dupa imobili-
zarea provizorie a fracturii cu un mijloc transparent la razele X
-- examenul radiologic evidentiaza linia
de fractura si permite cercetarea parti-
lor moi.
II.4. 2. Semne generale
Examinarea generala a unui pacient traumatizat, cu fracturi, trebuie sa urmeze un plan stabil in vederea depistarii starii de soc sau a hemoragiei, a leziunilor asociate si a cauzelor predispozante.
II.4.3. Leziuni asociate
• Tegumentele pot sa se prezinte :
- fara leziuni;
- cu leziuni localizate;
- cu decolare circumscrisa;
- cu decolare intinsa;
- necroza cutanata cu deschidere secundara a focarului de fractura.
• Musculatura din jurul focarului poate fi :
- nelezata;
- cu leziuni circumscrise la un grup muscular;
- cu leziuni musculare extensive;
- sindrom de compartiment.
• Trunchiurile vasculo-nervoase se pot prezenta :
- fara leziuni;
- leziuni ale unui nerv;
- leziuni vasculare izolate;
- amputatii subtotale sau totale
Ruperea vaselor mici provoaca hematomul fractural.
Ruperea vaselor mari provoaca hemoragii periculoase.
Periostul poate fi decolat, rupt, uneori interpunandu-se intre fragmentele fracturate.
II.5. DIAGNOSTICUL POZITIV DE FRACTURA
Se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiografice.
El trebuie sa fie complet si sa cuprinda obligatoriu :
- denumirea osului fracturat;
- locul fracturii;
- daca este fractura inchisa/deschisa;
- daca intereseaza articulatia;
- capetele osoase
Exemplu : „ fractura inchisa 1/3 medie femur drept, transversala, fara deplasare „.
Bilantul clinic si radiologic are ca principale obiective ;
- stabilirea diagnosticului de fractura ;
- aprecierea starii tegumentelor ;
- contuzii susceptibile de evolutie spre necroza;
- deschiderea focarului de fractura ;
- cercetarea complicatiilor ;
- obligatoriu se vor examina : pulsul distal, temperatura si coloratia tegumentului, motricitatea si sensibilitatea sub focarul de fractura.
In politraumatisme, examenul clinic rapid si complet va stabili prioritatile terapeutice.
In toate cazurile care au si fracturi se va face o imobilizare provizorie pentru a evita emboliile gazoase si agravarea leziunilor partilor moi in timpul imobilizarii pacientului.
B. PRINCIPALELE TIPURI DE FRACTURI ALE GAMBEI

Din punct de vedere anatomopatologic, se deosebesc urmatoarele tipuri :
Fracturile platoului tibial
Fracturile diafizare
Fracturile pilonului tibial
Fracturile maleolare
1. CARACTERISTICI
• Fracturile platoului tibial – sunt fracturile intraarticulare ce afecteaza epifiza proximala a tibiei pe o distanta de 6 cm de la linia interarticulara.
Apar, de obicei, la adultii tineri si la varstnici prin caderea in picioare pe gamba intinsa.
• Fracturile diafizare – pot fi localizate la nivelul :
- diafizei peroniere – prin lovitura directa sau indirecta, prin contractia violenta a bicepsului femural ;
- diafizei tibiale – prin lovitura directa pe gamba, sau indirecta prin torsiunea gambei cu piciorul fixat ;
- ambelor diafize gambiere – prin traumatisme violente directe sau indirecte.
2. CONDUITA DE ASISTENTA PRIMARA
Masurile de supravietuire si stabilizare atunci cand fractura este asociata politraumatismului, trebuie sa preceada imobilizarea provizorie, ele se bazeaza pe algoritmul ABC ( air, breath, circulation) si constau in :
- dezobstructie oro-faringiana ;
- oxigenoterapie pe masca ( cand este posibil) ;
- hemostaza provizorie ;
- abord venos periferic pentru perfuzie si solutie Ringer lactat 500ml ;
- protectie termica ;
- sonda gastrica pentru evacuarea continutului gastric ;
- monitorizarea functiilor vitale ;
- sedarea durerii cu analgezice.
Imobilizarea provizorie a focarului de fractura are drept obiective :
- calmarea durerii
- impiedicarea complicatiilor ( deschiderea focarului de fractura, hemoragia, sectionarea nervilor).
Imobilizarea provizorie este precedata de degajarea membrelor, dezbracarea acestora prin sacrificarea imbracamintei ( taiere la incheieturi).
Mijloace folosite la imobilizarea provizorie
• Speciale – atele metalice sau din material plastic, din piele, lemn, gonflabile;
• Improvizate – scanduri din lemn, placaj, bete, bastoane, umbrele, schiuri, coaja de copac sau chiar membrul sanatos.
TEHNICI DE IMOBILIZARE PROVIZORIE
Imobilizarea cu o singura atela asezata pe fata inferioara, care se intinde de la jumatatea coapsei sau de la plica fesiera spre partea distala, pana la varful degetelor.
• Pentru protejare, se aseaza un strat gros de vata la calcai precum si la coapsa, sub capatul proximal al atelei ;
• Se va avea in vedere ca piciorul sa fie asezat in unghi drept fata de gamba ;
• Atela posterioara se fixeaza cu fesi, cordoane elastice, conduse circular pe toata lungimea atelei ;
• Imobilizarea cu doua atele egale ca lungime, care se aseaza lateral, una pe partea externa si alta pe partea interna a membrului inferior. Ele se intind de la radacina coapsei pana la calcai, de care se fixeaza cu legaturi de fasa, condusa in forma de « 8 » si sub talpa pentru a imobiliza si incheietura gleznei.
• Imobilizare cu trei atele ;
• Se folosesc atele mai lungi, egale, care sa se intinda de la genunchi pana la calcai si o a treia mai scurta, cat lungimea talpei piciorului. Cele doua atele lungi se aplica pe partile laterale ale gambei, de sub genunchi pana la calcai si se fixeaza cu lagaturi circulare. Acest tip de imobilizare trebuie folosit numai in cazurile in care nu exista posibilitatea aplicarii primelor doua tehnici.