SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

CURS 4

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC


INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

 deprimante SNC
 anticonvulsivante
 Corelate cu durata de actiune :
- Ultrascurta : tiopental
- Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital
- Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital
- Lunga (6-12 ore) : fenobarbital
 Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica
 Doze letale estimative:
- Fenobarbital : 6-10 g
- Seco/pentobarbital : 2-3 g
- Amo/butabarbital 2-3 g
 Excretie renala → partial nemodificati:
- Fenobarbital : 25-40 %
- Aprobarbital : 7-18 %

 Mecanism :
- Sinapse inhibitorii GABA → faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canalele de clor)
- Transmisia noradrenergica scazuta
- Deprimare respiratorie centrala
- Vasodilatatie
 Clinic :

- deprimare
- respiratorie
- cardiaca (2-4 ore)
- Intoxicatia usoara , medie :
- Dizartrie
- Ataxie
- Letargie
- Nistagmus
- Cefalee
- Parestezii
- Vertij
- Confuzie
- Asemanator cu intoxicatia cu etanol
- Tardiv:
- Insuficienta circulatorie
- Edem pulmonar (hipoxic)
- Edem cerebral
- Efecte SNC:
- Coma (dupa stadializarea REED)
- Pupila :
- Initial : miotica si reactiva (mecanism central- scade tonusul simpatic)
- Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)
- Stadiul 3, 4 REED → hipotermie
- Efecte cardio – vasculare :
- Puls slab
- Cianoza, piele rece si umeda
- hTA

- Efecte renale :
- Diureza scazuta
- Leziuni buloase → 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)
- Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam
 Diagnostic :
- Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

 Tratament :
- Barbituricele = acizi slabi
- Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia
- Cateter venos
- Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg vit B1
- Decontaminare digestiva :
- Carbune activat 1g/kgc (60-100 g)
- Purgative osmotice
- Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore→ T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore
- Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital → creste eliminarea de 5-10 x)
- Hemodializa → pentru barbiturice cu durata lunga de actiune
- Hemoperfuzie → pentru cele cu durata scurta , medie
- Antidot : 0
- Sustinere → coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga
 Sdr de intrerupere → mai grav la cele cu durata scurta

 Complicatii :
- hipoglicemie
- pneumonie de aspiratie
- edem pulmonar hipoxic
- IR
- hipotermie
- infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

 Benzodiazepine → anxiolitice/tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura striata

 Classificare → T1/2
- Durata ultrascurta (< 10 ore):
- Midazolam
- Triazolam
- Scurta (24 ore) :
- Lorazepam
- Oxazepam
- Alprazolam
- Lunga (>24 ore):
- Diazepam
- Flurazepam
- Clordiazepoxid
- Clorazepam
- Clorazepat
 Agonisti GABA
 Simptomatologie:

- Efecte deprimante → intensitate (gravitate) medie
- Uzuala:
- Sedare
- Somnolenta
- ca in intoxicatia cu etanol:
Diplopie
Dizartrie
Ataxie
Mioza (mecanism central- scade tonusul simpatic)
- Deprimarea functiei intelectuale
- Sinergism cu alte deprimante SNC
- Coingestie → deprimare respiratorie → coma grad 2

 Tratament :
- Decontaminare:
- Emeza
- Carbune activat
- Purgative osmotice

- Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici)
- are T1/2 scurt =1-2 ore
- doza : 0,3 mg i.v. (se poate repeta la un minut) → 2 mg maxim
- reverseaza coma
- Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)
- Agitatie
- Anxietate


Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

 ADC :
- AD triciclice (ADT) :
- Amine tertiare :
- Imipramina
- Amitriptilina
- Doxepina
- Amine secundare :
- Nortriptilina
- AD tetraciclice :
- Mianserina
- Maprotilina
- AD dibenzoxazepine :
- Amoxapina
- AD biciclice :
- Zimeldina
- Trazodona

 Doze toxice :
- 1 g → intoxicatii moderat severe
- > 2g → coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

 Proprietati cu implicatii toxice:
- Antihistaminice (blocheaza receptorul H1)
- Blocheaza receptorii α si serotoninergici
- Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic
- Blocheaza recaptarea NA si serotoninei
- Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

 Clinic :
- Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie
- In intoxicatiile severe → deteriorare grava in 1-2 ore
- Durata comei → scurta (24 ore)
- Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)




 Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)

Cardio - vascular SNC Anticolinergice
Tahicardie sinusala
PQ, QRS crescut
Modificari ST, T
Tahicardie
hTA(blocaj α adrenergic)
Bloc cardiac
Tahicardie ventriculara
Fibrilatie ventriculara
Stop cardiac Agitatie
Delir
Coreoatetoza
Rigiditate
Secuse musculare (mioclonii)
Sdr. extrapiramidal
Convulsii Midriaza
Tulburari de vedere
Retentie urinara
Mucoase uscate
Tahicardie sinusala
Scaderea peristaltismului
Hiper/ hipotermie
(hiperreactiv, impiedicarea transpiratiei)


 Tratament :
- Stabilizarea, monitorizarea cardiaca
- Pentru alterarea statusului mintal → O2, naloxona + glucoza + vitamina B1
- Corectarea acidozei :
- Bicarbonat de sodiu → scade cardiotoxicitatea
- Administrat sistemic → anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA
- Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute
- Se poate repeta la 10-15 minute
- Pentru tulburari de conducere :
- Fenitoina :
- 5-7 mg/kgc
 la adult → lent i.v. < 40 mg /minut
- creste conducerea, contractilitatea
- Lidocaina :
- Pentru tahicardia ventriculara
- Pentru hTA:
- Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi
- Vasopresoare:
- NA, metoxamina
- Dobutamina, dopamina
- Pentru convulsii:
- Diazepam i.v. 5-10 mg
- Decontaminare:
- Nu emeza → genereaza convulsii
- Lavaj
- Carbune activat (prin adsortia ADC)
- Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)
- Antidot = fizostigmina/ezerina (anticolinesterazic reversibil) 1-2 ng i.v. lent
- Mecanisme active de eliminare → eficienta scazuta
- Tratament de intretinere:
- QRS:
- > 0.1 sec → risc convulsii
- > 0.16 sec → tulburari grave de ritm
- monitorizare EKG, electroliti, pH, TA
- observare minim 6 ore
- hipo/hipertermie (hiperrectiv, impiedicarea transpiratiei)

Intoxicatii cu neuroleptice

 antipsihotice
 Clasificare : (d.p.d.v. structural)
- Fenotiazine :
- Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina
- Tioridazina
- Neuroleptice majore
- Tioxantene
- Butirofenone
- Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv)
- Indoli
- Dibenzoxazepine
 Doze toxice:
- Clorpromazina : 2-5 g
- Tioridazina : 1.5 –8 g
 Mecanisme toxice :
- Blocare receptori D1, D2, H1, H2, α1, α2, muscarinici, serotoninici (5-HT)
 Cardiotoxicitatea :
- Aritmii (efect stabilizant de membrana)
- hTA (blocaj α1 adrenergic)
Efecte anticolinergice :
- tahicardie
- sedare
- intarzierea evacuarii stomacului
- efecte deprimante membranare (tip chinidina)→ scaderea contractilitatii, conducerii
- α1 blocare periferica => NA
- absenta la butirofenone, scazuta la clorpromazina, creste la tioridazina
 Neurotoxicitatea :
- Deprimarea SRAA (somn, deprimare)
- Deprimare hipotalamus :
- Vasodilatatie
- hTA ortostatica
- hipotermie
- Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)
 Convulsii :
- Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)
 Sdr. neuroleptic malign
- Necorelat cu doza/idiosincrazie
- Reactii extrapiramidale severe:
- Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara)
- Constienta fluctuanta
- Instabilitate vegetativa: hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare
- Rabdomioliza (IRA)
 Simptomatologie :
- Deprimare :
- Letargie
- Disartrie
- Ataxie
- Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)
- Comportament hiperkinetic (tioridazina)→ delir , convulsii
- Cardio-vascular :
- hTA,
- HTA paroxistica
- PR, QT crescut, ST scazut
- QRS crescut → tahicardie ventriculara → moarte subita
- Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent)
- Mioza (si in coma) – prin rec. periferici (α1 ?)
- Simptome anticolinergice periferice :
- retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa
- inrosirea si
- uscarea tegumentului
- Reactii extrapiramidale :
- Parkinsoniene (hiperton hipokinetic)
- r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii
- acatizie
- diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)
 Tratament :
- Stabilizare :
- Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg
- Naloxona 0,4 - 2 mg i.v.
- Prevenirea aspiratiei
- Monitorizare cardiaca
- Cateter venos
- hTA → sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA)
- Tulburari de ritm :
- Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut
- Lidocaina
- Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) infuzie lenta 5 minute (se poate repeta la 10-15 minute)
- Decontaminare digestiva :
- Emetic (ipeca) – risc convulsii
- Lavaj
- Carbune activat
- Convulsii → diazepam 5-10 mg i.v.
- Hipertermia maligna → Dantrolen Na 1 mg/kgc; Benztropina
- Nu exista antidot


Intoxicatii cu opiacee

 Naturale :
- Opiu
- Morfina
- Codeina (Metilmorfina)
 Sintetice:
- Heroina
- Hidromorfona, oximorfina
- Petidina/Meperidina (Mialgin)  midriaza
- Metadona
- Pentazocina (Fortral)
- Propoxifen (Dextropropoxifen)
- Tramadol (Tramal)


Simptome Mecanism Tratament
Pupile punctiforme (exceptie meperidina  midriaza) Stimularea nucleului nervului III (PS Edinger- Westphal) – receptori μ
Coma Agonist receptori opioizi Naloxon
Deprimare respiratorie Deprimarea centrului respirator Naloxon
Respiratie asistata
Bradicardie Tonus simpatic scazut
Tonus parasimpatic crescut Naloxon

hTA Arteriolo si venodilatatie Fluide
Naloxon
Hipotermie Deprimare centru termoreglator
Edem pulmonar
Convulsii Efecte epileptogene Naloxon
O2
Diazepam

 Naloxona : 0,4-2 mg → 10 mg
- + 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere

 Simptome:
- Intentionale → pentru obtinerea drogului
- La 6-8 ore dupa intrerupere
- Maxim 36-72 ore
- Neintentionale:
- 8-12 ore :
- lacrimatie
- rinoree
- cascat
- diaforeza
- mai mult de 24 ore → ulterior stabile
- somn agitat
- trezire dezagreabila
- midriaza
- anorexie
- agitatie
- iritabilitate
- tremor
- pentru morfina, heroina :
- maxim 36-48 ore → 72 ore
- scade la 5-10 zile
- maxim:
- insomnie
- anorexie intensa
- agitatie extrema
- anxietate
- lacrimatie
- rinoree
- depresie
- greata, voma
- spasm intestinal, diaree
- tahicardie , HTA
- dureri si crampe musculare
- scaderea greutatii
- deshidratare
- cetoacidoza, tulburari acido-bazice
 Tratament simptomatic:
- Insomnia :
- Nitrazepam
- Flurazepam
- Cloralhidrat
- Anxietate :
- Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi
- Crampe digestive :
- Propantelina
- Preparate de belladona
- Greata :
- Proclorperazina
- Prevenirea sdr. de abstinenta:
- Clonidina 0.1 mg x 3 / zi
- Preferabil intraspitalicesc