background img

Articole noi

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

CURS 2


CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE


Etape:
1. Stabilizarea
- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare
- examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului
2. Evaluarea completa a pacientului:
- Istoric:
- substanta toxica
- doza, timpul scurs
- simptomatologia
- examen fizic,
- teste de laborator
- uzuale
- specifice
3. Masuri de scadere a absortiei toxicului
- decontaminare – piele, ochi
- voma, spalatura gastrica
- carbune activat
- purgative osmotice
4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului
- modificari ale pH – ului
- plasmatic
- urinar
- diureza fortata
- hemodializa
- hemoperfuzia
- carbune activat in doze repetate
- exsangvinotransfuzia
- plasmafereza
- hiperoxibarism
5. Antidot specific – 5% din intoxicati
- Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. μ) Νaltrexona p.o.
- Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei
6. Terapia de sustinere – observatie
7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:
- Abordarea si corectarea functilor vitale
- cai aeriene; respiratie
- circulatie
- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I
- cai aeriene; respiratia
- ventilatia
- oxigenarea

Obstructie
- congestia/edematierea mucoasei, secretii
- deplasarea posterioara a limbii
- corpi straini
Insuficienta ventilatorie prin:
- paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF)
- deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF, clonidina)
Simptome:
- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj
- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II → circulatia
- soc
- constienta diminuata
- tensiune arteriala scazuta
- vasoconstrictie periferica
- oligurie
- acidoza metabolica

Mecanism → modificarea de tip hipovolemic
- sindrom diareic (sdr. muscarinic – COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina)
- hemoragii
- intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)
- compusi cu arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

→ modificarea :
- presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice (venodilatatie)
- postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina, amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)
→ modificarea fortei de contractilitate
- ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice


Prioritatea III – stabilizarea SNC
- exista mici diferente fata de alte come
- aspectul pupilei
- substante ce dau mioza
- substante ce dau midriaza
- prezenta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) → in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV → decontaminarea

1. Decontaminare externa
- pentru cale de patrundere
- tegumentara → se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide, NH3, caustice)
- oculara – NH¬3, H2S, insecticide
- se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri
2. Decontaminarea interna
- Ingestia de corozive, caustice – produc leziuni de tip ulcerativ
- bazele → necroza de lichefactie
- acizii → necroza de coagulare
- se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care se da lapte 300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile
- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv bazice
- Emeza – administrare emetic
- sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)
- apomorfina
- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala
- detergent lichid
- indicatii:
- bolnav constient
- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac)
- CI:
- Coma; ingestie de corozive si caustice
- Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, fenotiazine, COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat)
- HT intracraniana
- Femei gravide, copii < 6 luni
- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina, kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru metale/pesticide
- Hemoragie, hematemeza
- Efectul in 15 – 30 minute
- Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)
- Sonda
- nazogastrica
- orogastrica – se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede
- CI:
- corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata
- hemoragie
- Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe
- Formarea de carbune activat
- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4
- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie
- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara
- doza → 1 g/kgc
- se administreaza 60 – 100g (in medie)
- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol, fenilbutazona
- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:
- Purgative osmotice
- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta
- Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore
- Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore
- Citrat de Mg 20 – 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore
- Sulfat de Na  paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:
- Modificari ale pH – ului plasmatic
- substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza
- fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea intracelulara a salicilatilor neionizati)
- Modificari ale pH – ului urinar
- fractia neionizata se reabsoarbe
- cresterea fractiei ionizate → scaderea reabsortiei
- barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH – ului urinar 7,5 – 8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg
- acidifierea Ph – ului urinar 5,5 - 6
- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v
- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina
- Diureza fortata
- administrare de diuretice
- de ansa
- osmotice
- inainte se incarca patul vascular cu fluide
- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracelular
- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati
- Hemodializa
- toxice
- slab legate de proteinele plasmatice
- hidrosolubile
- GM mica <500
- Volum de distributie scazut
- alcoolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)
- cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune
- Hemoperfuzia
- toxic adsorbabil pe carbune activat
- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

- Administrarea de carbune activat in doza repetata
- Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)
- Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN
- Hiperoxibarism
- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm
- de electie in intoxicatiile cu
- CO → scade T1/2 al carboxiHb
- Cianuri
- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia
- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)
- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)
- Plasmafereza
- Separa
- Plasma – se indeparteaza 800 ml – 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)
- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica


- monitorizare completa – sisteme de alarma
- frecventa cordului
- tensiune arteriala
- EKG
- numarul de respiratii
- SatO2 (saturatie de O2)
- insuficienta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)
- sindrom de aspiratie – bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie
- edem cerebral
- determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma
- hiperventilatie
- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)
- corticoizi
- furosemid (incarcare cu fluide)
- convulsii → diazepam: 5-10 mg/iv
- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator
- combatere
- hipotensiune arteriala – solutii
- cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %)
- substituenti de plasma
- vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina)
- hipertensiune arteriala
- nitroprusiat 0,5 - 2μg/kgc/minut
- diuretice
- Hipotermia
- toxica – gravitate medie
- scaderea potasiului – aritmii cardiace  lidocaina
- solutii preincalzite
- Hipertermie
- Racire activa → comprese reci
- Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom neuroleptic malign :
- hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42°
- constienta fluctuanta
- rabdomioliza, diaforeza, paloare
- IRA (mioglobinurie)
- Hiperpirexie
- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica
- oxigenoterapia
- anticonvulsivant
- Sindromul neuroleptic malign
- Dantrolen Na 1 mg/kgc
- Benztropina

Evaluare psihiatrica:
- suicidul episodic
- sindromul depresiv endogen
- stres
- emotional
- economic
- fizic
- alcoolism
- tratament psihiatric

Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate

1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon – β blocante adrenergice)
- Atropina – intoxicatii cu
- Anticolinesterazice
- Muscarina
- Naloxona – intoxicatii cu opiacee
- NA (noradrenalina)
- Actioneaza pe receptorii α1 adrenergici
- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)
- Flumazenil/Anexate – intoxicatie cu Benzodiazepine
2. Neutralizare de tip antigen-anticorp
- Ac antidigitalici, Ac anti venin
3. Chimic
- Precipitarea – saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric
- Chelarea - deferoxamina –Fe, EDTA Na2Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn
- Dimercaprol – mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina →Pb,Co,Hg,As,Bi
- Reducerea – albastru de metilen (MetHbreductaza)  leucometilen reduce MetHb la Hb
- Electrostatic : protamina sulfat→ heparina
4. Fizic: dilutie – apa/lapte → ingestie de corozive, caustice
5. Fizico-chimice : adsorbtie – carbune activat: fenobarbital
6. Reactivare enzimatica – pralidoxima, obidoxima/toxogonina → COF
7. Compensare deficit endogen – glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-acetilcisteina,cisteamina)
-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze → COF
8. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol
9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) → intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S

0 comments :

Trimiteți un comentariu

Imparte informatia cu prietenii tai !

Translate

Gasesti materiale suplimentare in articolele urmatoare

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Postări populare

Sanatateverde - Despre plante

O scurta introduce in lumea plantelor ...

Le intalnim la tot pasul, dar necunoscandu-le nu le dam atentia cuvenita: un fir de iarba, o floare, alt fir de iarba ... si-n seva lor, in substantele active depozitate in "camarile" celulelor pot sta vindecarea multor suferinte, alinarea multor dureri. Asistam in zilele noastra la un paradox: in timp ce utilizarea plantelor medicinale este intr-o vertiginoasa ascensiune(atat ca materie prima, in industria farmaceutica, cat si ca utilizare casnica), tot mai putini sunt cei care le pot recunoaste si cunosc perioada optima de recoltare. Este in mare parte urmarea urbanizarii, ruperea lumii de la legatura initiala cu natura si inchiderea ei in cutii de betoane. Natura a trecut pe locul II, urmand a fi vizitata doar la sfarsit de saptamana si atunci in semn de "multumesc" lasand in urma noastra adevarati munti de gunoaie. Deocamdata natura mai indura si inca ne ofera adevarata izvoare tamaduitoare. Folosirea plantelor medicinale are o veche istorie pe teritoriul tarii noastre, parintele istoriei, Herodot, a scris despre iscusinta geto-dacilor in folosirea lor in multiple afectiuni. Romania are un mediu extrem de favorabil pentru dezvoltarea faunei, poate tocmai de aceea se explica ca in tara noastra traiesc peste 3700 de specii de plante (mai mult de jumatate cat are toata europa) si din care peste 700 au caracteristici medicale. Deci haideti sa descoperim lumea plantelor si impreuna cu ea un nou tip de sanatate... SANATATE VERDE