ANTIARITMICELE

ANTIARITMICELE


Clasificarea antiaritmicelor: Mecanismul de actiune Efecte electrofiziologice
Clasa I
IA
Chinidina
Procainamida
Disopiramida Blocante ale canalelor de Na
Intense Incetineste faza 0 de Incetinesc faza de repolarizare 3
(mareste QRS, ST)
IB
Lidocaina
Mexiletin
Fenitoina
Tocainida Blocante ale canalelor de NA
Modeste Scurteaza faza 3 de repolarizare (↓ K)
IC
Propafenona
Flecainida
Encainida Blocante ale canalelor de Na
Intense Incetineste marcat faza 0 de depolarizare
Nu modifica faza de repolarizare (3)
Clasa II Atenolol
Propranolol
Metoprolol Blocheaza receptorii β1 adrenergici Creste durata potentialului de actiune
Creste timpul de repolarizare
Deprima faza 4 de depolarizare diastolica lenta
Clasa III Amiodarona
Sotalol
Tonsilat de Bretilin Blocheaza canalele lente de K Prelungeste faza 3 de repolarizare
Prelungeste timpul de depolarizare (creste durata potentialului de actiune)
Clasa IV Verapamil
Diltiazem Blocheaza canalele de Ca Scurteaza potentialul de actiune
Determina si efecte inotrop negative: deprima nodul sinusal – bradicardie, NAV – inhiba conducerea AV


Clasificarea dupa locul de actiune:

NSA Beta blocante
Digoxin
Chinidina
Amiodarona
Verapamil
NAV Digoxin
Beta blocante
Verapamil
Diltiazem
Cai accesorii Disopiramida
Amiodarona
Flecainidă
Ventriculi Lidocaina
Procainamida
Beta blocante
Amiodarona
Chinidina
Fenitoina
Mexiletin

(Encainida, Flecainida, Propafenona, Lorcainid – IC). Cresc mortalitatea in IMA.


Antiaritmice neclasificate:
- atropina bradicardia sinusala
- adrenalina stop cardiac
- izoprenalina blocuri cardiace
- digoxina Fia
- adenozina TPSV
- cl de calciu TV prin
- sulfatul de Mg FiV, intoxicatie digitalica si torsada de varfuri

Alegerea antiaritmicelor – probleme majore:
- genereaza noi aritmii
- creste riscul mortii subite (la cei cu FiV)
- proaritmie generata prin mai multe mecanisme

Proaritmiile sunt citate mai ales la:
- clasa I (subclasa Ia)
- clasa III (mai ales sotalolul)

Incidenta creste in:
- hipoK (postdiuretice)
- hipoMg
- pe fond de bradicardie

Decl fenomene de postdepolarizare pe fond de bradicardie -> torsada de varfuri -> FiV

Produc alungirea QT:
- Chinidina
- Disopiramida
- Amiodarona
- Bepridil – antianginos
- Sotalol
- Prenilamina – antianginos
- Derivati triciclici
- Fenotiazine
- Eritromicina
- Antihistaminice: Astemizol, fexofenadina

QT prelungit: concentratie scazuta de K, Mg

Torsada varfurilor:
-geneza -blocante K
-antihistaminice
-fenotiazine
-antidepresive triciclice
-ketoconazol
-dieta proteica lichida
-largirea QT -> apar complexe ventriculare premature
aparitia unde U
-TV e responsabila de 20% dintr totalul mortilor subite
-tratament:
Preventie – accelerarea ritmului cardiac (isoprenalina/sonda de elecrostimulare sistolica)
Sulfat de magneziu

INDICATII

Ia ↓ vitezei fazei 0
prelungirea potentialului de actiune
↓ viteza de conducere
tahiaritmii atriale, atrioventriculare, jonctionale, ventriculare

Ib ↓ durata potentialului de actiune
scurteaza faza 3
TV (lidocaina) (prevenirea FiV in IMA)
TV, aritmie ventriculara cronica

Ic Deprima marcat faza 0
Ectopii ventriculare
Aritmii ventriculare refractare
Propafenona – spectru larg aritmic: AV, ASV, WPW, FiA

II Deprima panta fazei 4 (deprima automatismul, frecventa si contactilitatea)
Tahicardii prin predominanta simpatoadrenergica (inclusiv in IMA)
FiA, FlA, tahicardie nodala reintranta

III Prelungirea fazei 3 de repolarizare (prelungirea duratei potentialului de actiune si a perioadei refractare efective)
Tulburari de ritm postinfarct sau din ischemie (Sotalol)
Aritmii ventriculare cu risc vital, FiV (Bretilin)
FlV sau TPSV (amiodarona – toxicitate mare)

IV Scaderea depolarizarii spuntane (faza 4)
Scaderea vitezei de conducere AV
Scurtarea PA
TPSV (verapamil) sau scaderea frecventei cardiace in FiA


Scheme de tratament:

1/ Tahicardie sinusala
-tratamentul cauzelor sau inlaturarea factorilor favorizanti: durere, hipovolemie, IC, tireotoxicoze, anxietate
-atenolol/metoprolol 25-100 mg/zi po
-verapamil (eliberare lenta) – 160-480 mg/zi po

2/ FiA si FlA
-probleme: aritmia in sine si complicatiile tromboembolice posibile
-prevenirea acestui risc:
initial: anticoagulante heparinice
enoxaparin 1mg/kg c, 2x/zi
dalteparin 120 UI/kg. 2x/zi maxim 10000 UI
heparina obisnuita 5000 UI iv apoi perfuzie 1000 UI/ora
ulterior: antocagulant de sinteza
warfarina 5 mg/zi po sau
aspirina 325 mg/zi are 30-50% din eficienta warfarinei
acenocumarol 10-20 mg initial 2-3 zile, monitorizare in functie de timpul de protrombina (TQ 2’40” normal)

-prima optiune: mentinerea controlului frecventei si nu a ritmului FiV, controlul vrecventei ventriculare pe termen lung
Atenolol/Metoprolol 25-100 mg/zi (metoprolol 2x/zi)
Diltiazem 180-360 / Verapamil 160-480
-la varstnici, sedentari se poate administra suplimentar digoxina: 62.5 mcg corelat cu clearance creatinina
-controlul de urgenta al frecventei cardiace necesita
Metoprolol 5-10 mg iv
Esmolol 500 mcg/kg iv
sau Verapamil 1 mg/min iv pana la 15 mg cu monitorizarea TA
-profilaxia se poate realiza cu beta blocante

Efecte adverse majore CI relative la boala de fond
Amiodarona Extracardiace Af pulmonare, hepatice, tulburãri neurologice
Beta blocante Caracteristice grupului Astm, diabet, diabet insulini dependent
Calciu blocante ICC, BAV Disfunctie ventriculara, tulburari de conducere
Disopiramida ICC, torsada de varfuri Disfunctie ventriculara, prelungirea QT, hipoK
Frecainida Creste mortalitatea postinfarct
Bradiaritmie Boala coronariana
Lidocaina Extracardiace Parkinson, af convultivante
Procainamida Extracardiace Artrita cronica
Propafenona Extracardiace, ICC bradiaritmii Disfunctie VS, tulburari de conducere
Chinidina Torsada de varfuri Prelungirea QT, hipoK


Efecte adverse ale antiaritmicelor

Contraindicatii
Amiodarona Fibroza pulmonara
Neuropatie periferica
Disfunctie hepatica si tiroidiana
Depozite corneene Boala pulmonara
Boala hepatica
Neuropatie
Beta blocante Exacerbare bronhospasm
Hiperglicemie Astm
Diabet insulinodependent
Ca blocante ICC, BAV Disfunctie ventriculara
Culburari de conducere
Disopiramida ICC
TVf
Retentie urinara
Creste presiunea intraoculara QT prelungit
IR
Glaucom
Flecainida Creste mortalitatea postinfarct
Bradiaritmii Boala cardiaca
Tulburari de conducere
Procainamida Agranulocitoza Artrita cronica

Lidocaina Tremor Parkinson
Propafenona Bronhospasm
ICC Parkinson
Chinidina Torsada de varfuri QT>
hK
Sotalol Bronhospasm
Torsada de varfuri Astm
Diabet insulinodependent
QT>
hK

Contraindicatii:
Cardiace: IC: Disopiramida, flecainida
Disfunctie sinusala sau AV: digitalice, verapamil, diltiazem, beta blocante, amiodarona
WPW: tulburari de cord infranodulare: digitalice, verapamil, diltiazem, blocanti can Na, amiodarona
QT prelungit: chinidina, procainamida, sotalol
Transplant cardiac: amiodarona


Asocieri nerecomandate:

- IA + IB (canale Na activate) (canale Na inactivate)
Ex Mexiletina + Chinidina
Mexiletina + Procainamida
- Nu se asociaza compusi din aceeasi clasa
- Pentru intervalul QT prelungit nu se adauga IA sau amiodarona sau sotalol
- Nu se asociaza amiodarona cu beta blocant (efecte beta blocante aditive)

Cele mai frecvente asocieri: I + beta blocant (nu sotalol)

Alte asocieri:
- Propranolol cu flecainida (domina efectul proaritmic al flecainidei)
- Mexiletin/procainamida cu sotalol/amiodarona
- IA cu sotalol (date clinice incomplete)
- Mexiletin cu propranolol
- Chinidina cu verapamil (!hipotensiune)
- Verapamil cu disopiramida
- Propafenona cu chinidina/procainamida


Propafenona:

- Structura similara cu beta blocantele adrenergice
- Blocheaza intens si stabil canalele de Na
- Blocheaza si canalele de K (ca si flecainida)
- Beta blocant adrenergic, scade Fc indusa de efort
- Minora lungire a QT
- Indicatii: TASV, WPW, aritmii ventriculare, FiA si FiV recurente