NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA

NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA

INGRIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI
• una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala
• in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului.
• OMS
• Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.
• Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.
• Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia
• Adulti
• cancer in faze avansate
• unele boli neurologice
• SIDA
• insuficiente de organ
• geriatrie

• Copii
– cancer
– malformatii congenitale
– distrofii neuromusculare progresive
– insuficiente de organ
– SIDA
– fibroza chistica
• alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale.
• inlaturarea durerii.
• imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.
• suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.
PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA
• Tratament paliativ- cat mai devreme
– atitudini
– ingrijiri
• Pacientul in centrul atentiei
• Calitatea vietii
• Familia ca unitate de ingrijire
• Parteneriat in ingrijire
• Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua
PRINCIPII
• Pacientul in centrul atentiei
• respect individual pentru fiecare pacient
• consideratii culturale, etnice
• respectarea dorintei pacientului
• ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste
• Calitatea vietii
• satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ
• echilibru intre asteptari si realitate
ECHIPA
• Pacientul si familia
• Medicul
• Asistentul medical
• Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
• Asistentul social
• Psihologul
• Preotul
• Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc
• Dieteticianul
• Farmacistul
• Voluntarul
DUREREA
• 30 – 40% la pacientii cu cancer la diagnostic
• 65 – 85% la cei cu boala avansata
• Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
• Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.
International association for the Study of Pain, 1992
• Este prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”.
• Durere totala
– simptome fizice +
– psihologic-emotionale +
– social +
– cultural +
– spiritual.
Durerea in cancer
Etiologie (1)
• Invazie tumorala (70%)
– Invazie osoasa
– Obstructii de organ sau ducte
– Ulceratii ale mucoaselor
– Obstructie sau invazie vasculara
– invazie sau compresie neurala
Durerea in cancer
Etiologie (2)
• Asociata tratamentului (20%)
– Proceduri de diagnostic si stadializare
– Chirurgie
– Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
– Chimioterapie (mucozita, nevrita)
• Sindroame datorate cancerului (<10%)
– Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)
• Nelegate de boala sau tratament (<10%)
Durerea in cancer
caracter temporal
Acuta Cronica

Debut bine definit insidios
Cauza determinabila indeterminabila
Management tratament preventie
Administrare parenterala oral/transdermal
Efecte adverse acceptabile inacceptabile
Durerea in cancer
Fiziopatologie
• Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor
– Durere somatica
– Durere viscerala

• Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos
DUREREA
Evaluare
La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:
• Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie
• Constituie un sindrom neoplazic specific
• Este nociceptiva, neuropatica sau mixta
• Este sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica
• Are impact negativ asupra apartinatorilor
Principii de evaluare:
• Pacientul trebuie crezut intotdeauna
• Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat
• Trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgetic
• Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):
• Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate
• Caracteristica durerii, cum e resimtita
• Iradierea
• Severitatea, intensitatea
• Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp
• Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii).
• Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.
• 0 – 4 = durere usoara
• 4 – 7 = durere medie
• 7 – 10 = durere severa
DUREREA
Principii de abordare
• plan multidisciplinar (durerea totala)
• tratament adecvat stadiului bolii
• consecventa in tratament
• toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie)
• tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile
• obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul miscarii, al activitatii)
• reevaluare frecventa
Durerea nociceptiva
Durerea nociceptiva
Tratament
• Etiologic
– Chirurgie
– Radioterapie
– Chimioterapie
• Simptomatic
Durerea nociceptiva
Tratament simptomatic
• Medicamentos:
– Analgetic
– adjuvante analgetice (coanalgetice)
• Tehnici neurodistructive
• Fizioterapie/ relaxare
DUREREA
Principii de tratament
• per os de cate ori este posibil
• la intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei durerii
• respectand scara OMS
• doze individualizate, adecvate
• cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor – break trough)
• schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor adverse probabile
DUREREA
Scara OMS de terapia durerii
• treapta I – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante
• treapta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
• treapta III – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major: morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante
Durerea nociceptiva
Analgetice
• Non-opioide:
– Paracetamol
– Acid acetil-salicilic
• Opioide minore:
– Codeina
– Tramadol
• Opioide majore:
– Morfina
– Methadona
– Fentanyl
Durerea nociceptiva
Analgetice non-opioide
Produs Cale Doza Durata Efecte adverse
de max (ore)
adm (mg)

Paracetamol O/IV/R 4000 4 rare

Acid O/IV 4000 4 ulceratii GI
acetil-salicilic sangerare GI Salicylism


Durerea nociceptiva
Opioide minore
Produs Cale Doza Durata Efecte adverse
max (ore)
(mg)

Codeina O/IV 600 4-6 Constipatie
G/V
SR codeine O 600 12 Constipatie
G/V
Tramadol O/IV/R 400 4-6 Constipatie
G






Durerea nociceptiva
Opioide majore
Produs cale Doza Durata echianalgetica (ore)
(mg)
Morfina O/R 30-60 4-6
SC/IV 10 4-6
Topic 24
SR morfina O/R 30-60 8-12

Methadone O 20 4-6
IV 10 4-6

Fentanyl TD 0.1 72
O 0.8 2


Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
• Frecvente
– constipatia
– greata si varsaturile
– sedarea si ameteala
• Ocazionale
– sindrom confuzional
– mioclonii
– xerostoma
– colici biliare
– retentie acuta de urina
– transpiratii
– prurit
– depresie respiratorie.
Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Strategii de reducere a efectelor adverse:
• supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv
• tratarea efectelor secundare
• schimbarea cu alt opioid
• reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic
Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist.
• Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist.
• La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.
• Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.

• Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.
Durerea nociceptiva
Opioide majore
• Mituri:
– Depresia respiratorie
– Addictie
– Toleranta
– Moarte
Durerea nociceptiva
• Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid.
Durerea nociceptiva Coanalgezice
• antidepresive,
• anticonvulsivante,
• corticosteroizi,
• anestezice locale,
• relaxante musculare,
• neuroleptice,
• psihostimulante,
• antibiotice,
• analgezice topice,
• bifosfonati, etc.
Durerea nociceptiva
Corticosteroizi
• Actiune:
– Inhibarea prostaglandinelor (edem)
• Indicatii:
– Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa
– Metastaze osoase
– Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
– Infiltrarea tesuturilor moi
– Obstructii vasculare: sindrom de vena cava
Durerea nociceptiva
Corticosteroizi
• Medicamente:
– Dexamethazona
– Metilprednisolon
• Efecte adverse:
– Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara
– Gastrointestinale: sangerari
– Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism
– Infectii: candidoza orala
– Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa
– Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze
Durerea nociceptiva
AINS
• Actiune:
– Inhibarea sintezei de prostaglandine
• Indicatii:
– Durere osoasa si de parti moi
– Febra de boala
• Medicamente:
– inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami
– inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

• Efecte adverse:
– Gastrointestinale:
• iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni
– Hemostaza:
• Inhibita functiilor plachetare
– Renale:
• retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
– Hipersensitivitate:
• reactii alergice
– Cutanate:
• Rash
– Hematologice:
• Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie
Durerea nociceptiva
tehnici neurodistructive
• Bloc neurolitic:
– Periferic
– Plex
– Maduva
– Cerebral


• Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii
• Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati
Sensibilitate la catecolaminele circulante
• Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori
• Senzatie de durere in loc de atingere
Durerea neuropatica
Durerea neuropatica
Fiziopatologie
• Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii
• Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati
Sensibilitate la catecolaminele circulante
• Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori
• Senzatie de durere in loc de atingere

Durerea neuropatica
Tratament
• Etiologic
– Chirurgie
– Radioterapie
– Chimioterapie
• Simptomatic
Durerea neuropatica
Tratament simptomatic
• Analgetice
• Co-analgetice:
– Anticonvulsante
– Antidepresive triciclice
– Stabilizatori de membrane
Durerea neuropatica
Anticonvulsante
• Actiune:
– Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala
• Indicatii:
– Durerea neuropatica cu caracter lancinat
• Medicamente:
– Carbamazepina
– valproat de sodiu
– Clonazepam
– Gabapentin
• Efecte adverse:
– Greata si varsaturi
– Sedare
– Ataxie si confuzie
Durerea neuropatica
Antidepresive
• Actiune:
– Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei
• Indicatii:
– Durerea neuropatica cu caracter de arsura
• Medicamente:
– Antidepresive triciclice: amitriptilina
Durerea neuropatica
Antidepresive
• Efecte adverse:
• Sedare, somnolenta
• Efecte anticolinergice
• Hipotensiune ortostatica
• Ameteli
• Ataxie

Durerea in cancer: concluzii
• Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri conform treptelor OMS

• Durerea trebuie tratata in echipa multidisciplinara
CONCLUZII
• Sa nu spui niciodata “nu mai e nimic de facut” pentru ca INTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA
• Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA SA FII TRATAT TU INSUTI
• Daca fiecare medic si asistenta medicala ar aplica principiile ingrijirii paliative nu ar mai fi nevoie de serviciile paliative specializate ???