Intoxicatii care genereaza hipoxie

CURS 6
Intoxicatii care genereaza hipoxie


CO

 Surse : combustie incompleta :
- Motoare
- Incendii
- Sobe
 Clorura de metilen → “in vivo” → CO
 CO:
- Neiritant
- Inodor, incolor
- Putin mai usor decat aerul (0.97)
- Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3)  1,94% COHb sange
 Mecanism :
- Afinitatea CO pentru Hb → de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului → blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) → deficit de transport al O2-ului → deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)
 T1/2 al COHb :
- 3-4 ore in aer atmosferic
- 30-40 minute atmosfera O2 100%
- 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)





CO atmosfera % COHb sange % Simptome
0.007 10 Fara efecte nete
Scurtarea respiratiei in efort
Senzatie de presiune craniana
Vasodilatatie cutanata => hipotermie
20 Scurtarea respiratiei in efort redus
Uneori cefalee
30 Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa
40-50 Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie
60-70 Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA
70-80 Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

 SNC : Intoxicatii severe:

- Edem cerebral
- Necroza focala hemoragica
- Venodilatatie, petesii
- Infarcte perivasculare
- Foarte vulnerabile sunt :
- Cortex
- Nucleii bazali
- Cerebel
- Leziunile nu au specificitate (hipoxie)
- Dilatatie venoasa retiniana
- Hemoragie peripupilara, midriaza toxica
- Convulsii

 Cardio-vascular:

- Inotropism scazut
- Ischemie miocardica:
- Dureri precordiale
- Dispnee
- Diaforeza
- Greata
- Tulburari de conducere
- Extrasistole ventriculare
- Fibrilatie atriala

 Piele :
- leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona, nitrazepam
- culoare visinie (cianoza)

 Muschi :
- Rabdomioliza → IRA

 Sechele SNC :
- Neurologice si psihologice:
- Orbire
- Dementa, apraxie
- Dezorientare temporo-spatiala
- Pierderea memoriei
- Disfagie
- Modificari de personalitate
- Psihoze

 Tratament:
- Stabilizare :
- Evacuare din mediu
- Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2
- Cateter venos, monitorizare cardiaca

- Terapia hiperbara:
- Creste net eliminarea CO
- Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

- Indicatiile terapiei hiperbare:
- COHb > 40%
- Coma, simptomatologie grava
- Femei gravide cu > 20% COHb
- Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei

- Sustinere :
- Monitorizare cardio-respiratorie
- Examen neurologic → depistare edem cerebral
- Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc
- Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 %
- O2 100% → 4 ore (maxim)
- Acidoza → corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre tesuturi

Cianuri

 Surse :
 Industriale , laboratoare chimice, plante
 Combustie:
 Poliuretan , poliacrilonitril
 Matase, lana, tutun
 Medicamente:
 Nitroprusiat

 Doze toxice :
 Inhalator :
 100 ppm intr-o ora
 300 ppm → minute
 Ingestie :
 50 mg letal (HCN)
 KCN 200-300 mg
 Absorbtie → rapida
 Eliminare → metabolica
 CN + tiosulfat Tiocianat + sulfat
 Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

 Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului
 Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza  consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative  e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen molecular→ organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul → metabolismul devine anaerob → glucide → lactacidemie

 Clinic :
 Hipoxie celulara  inrosire, cefalee, tahipnee  respiratie spasmodica, convulsii, coma, opistotonus, midriaza fixa toxica moare in cateva minute
 Absenta cianozei!!!
 Tahicardie  bradicardie  stop cardiac
 SNC:
 Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee  deprimare respiratorie

 Cardio-vascular :
 La doze mari : tahicardie  bradicardie  tulburari de ritm , hTA , colaps

 Diagnostic:
 Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee

 Tratament :
 Stabilizare :
 Ventilatie asistata, O2 100%
 Plasare cateter venos
 Monitorizare cardiaca
 Determinarea pH sangvin
 Antidotism :
 Methemoglobinizare
 MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza  MetHbCN +citocromoxidaza
 MetHb CN +tiosulfat de Na tiocianat + sulfit de Na + MetHb
 Nitrit de amil  prima urgenta – perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde
 Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent
 Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora
 Nitrit + tiosulfat  50% din doze
 Hidroxicobalamina
 Cobalt EDTA (Kelocyanor)
 Tratament de sustinere:
 Urmarire 2-3 zile
 MetHb 20% maxim
 Corectarea acidozei (pH < 7.15)
 Reechilibrarea hidroelectrolitica
 Decontaminare :
 Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie
 Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism – daca celelalte metode sunt ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia – ineficienta

H2S

 Surse:
- Descompunerea materiilor organice
- Industriale
- Industria petroliera
- Vopsele
- Cauciuc
- Apa grea
 H2S:
- Incolor
- Miros specific de oua alterate (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm)
- Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

 Mecanism:
- blocarea citocromoxidazei → blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in blocarea citocromoxidazei)
- 0.02-0.3 ppm → miros detectabil
- 100 ppm → se pierde mirosul (oboseala olfactiva)
- 150 ppm paralizia nervului olfactiv
- 300-500 ppm → EPA toxic, risc vital, deprimare respiratorie directa
- Alte manifestari:
- pierderi de cunostinta
- greturi, varsaturi
- ameteli
- iritant: faringita, keratoconjunctivita, rinita, bronsita
- slabiciunea extremitatilor
- dispnee
- convulsii
- EPA cu cianoza
- hemoptizie
- Laborator:
- SulfHb → incerta semnificatie
- Tratament :
- Stabilizare:
- Evacuare din zona contaminata
- Respiratoare autonome → butelii de oxigen
- Administrare de oxigen
- Anticonvulsivante
- Intubatie orotraheala (IOT)
- Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara
- Antidot :
- Nitriti → MetHb
- MetHb + SH- → SHMetHb
- Nitrit de amil inhalare 30 secunde la fiecare minut
- Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute)
- SHMetHb se detoxifica spontan in organism


- Tratament de sustinere:
- Reechilibrare hidro-electrolitica
- Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

 Surse :
- Poluare
 Absorbtie:
- Digestiva :
- Adult 5-10%
- Copii 40%
- Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 μm)
- Piele : tetraetilul de Pb
 Distributie :
- Circulatie : → hematii T1/2 =35 zile
- Tesuturi moi : → T1/2 = 40 zile
- Oase (depozit) → T1/2 = 20-30 zile
 Eliminare : predominant renal (70%) – filtrare/ secretie tubulara
 Mecanism toxicitatii:
- Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice (dehidraza ac. Δ aminolevulinic, ferochelataza => creste protoporfirina, scade porfobilinogenul) si proteice → efecte difuze
- Consecinte :
- Blocarea biosintezei Hem-ului → anemie
- Neuropatie periferica motorie (demielinizare segmentara a nv. periferici)
- Encefalopatie la copii
- Coma, convulsii
- Tulburari neuropsihice
- Leziuni tubilor proximali, ansa Henle
- Sdr. Fanconi :
- Aminoacidurie
- Fosfaturie
- Acidoza tubulara renala
- Glicozurie
 Clinic : - artralgii
- Digestiv:
- colici abdominale
- constipatie
- SN:
- neuropatie periferica motorie → “semnul caderii pumnului” = afectarea extensorilor
- encefalopatie la copii
- voma persistenta
- ataxie
- sufocare
- convulsii
- Triada simptomatica:
- Anemie, apatie, anorexie
- Tratament :
- Antidot → chelatori:
- Dimercaprol (DMP,BAL) → in encefalopatia saturnemica
 Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular
 Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 μg%
 12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. → 5-7 zile
 efecte adverse:
 iritabilitate
 anxietate
 voma, greata
 parestezii
 lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee
- Ca EDTA Na2 → leaga Pb-ul extracelular
 Doze:
 Copii 50 mg/kg/zi i.m.
 Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5 zile
 Se poate asocia cu BAL
 Efecte adverse:
- Renale (lezare tubulara proximala)→ reversibile
- D-penicilamina p.o.→ eficienta scazuta
- Sustinere :
- Mentinerea fluxului urinar
- Tratamentul encefalopatiei
- Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin
- Convulsii → diazepam

Fe

 Sursa uzuala : preparate medicamentoase
 Doze toxice : > 20 mg/kgc
 Doze letale : 180-300 mg/kgc
 Absorbtia : transferina –feritina
 In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil
 Mecanism → efecte:
- Depind de capacitatea de transport a transferinei
1. Fe liber → leziuni vasculare
2. eliberare de histamine, serotonina, feritina
3. iritatie digestiva → hemoragie gastrica si intestinala
4. leziuni hepatice → insuficienta hepatica
5. sdr. hepato-renal
6. cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA
7. acidoza metabolica
8. edem cerebral

 Clinic → 4 perioade:
- Perioada initiala :
- iritatie gastro-intestinala
- acidoza
- hemoragie digestiva (gastrita hemoragica)
- 30 min-2 ore postingestie
- voma
- diaree
- pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)

- Perioada linistita :
- 12 ore
- aparenta stabilizare

- Perioada recurenta:
- 12-24 ore
- Gastro-intestinal:
- Hematemeza
- Melena
- Perforatie digestiva
- SNC :
- Letargie
- Coma
- Convulsii
- Cardio-vascular:
- Colaps vaso-motor
- Cianoza
- Edem pulmonar
- Ficat / rinichi → IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie
- Metabolic: acidoza, hipoglicemie
- Perioada tardiva:
- Obstructie pilorica
- 4-6 sapt.

 Laborator:
- Fe normal 100 μg %
- 500-1000 μg % → intoxicatie marcata
- peste 1000 μg % → letal

 Tratament:
- Decontaminare:
- Emeza
- Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe insolubil)
- Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal)
- Carbune activat → nu adsoarbe Fe-ul dar adsoarbe complexul Deferoxamina –Fe
- Eliminare:
- Exsangvinotransfuzia → foarte eficienta
- Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 μg%
- Deferoxamina → cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant
- Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv
- Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic
- Doze:
- 40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi
- Durata → pana la disparitia coloratiei urinare
- Sustinere:
- Fluide
- Pierderi sangvine

Arsen

 As5+ < toxicitatea As3+
 Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor
 155 ppm → letal
 2 mg/ kg → efecte letale
 As3+ → liposolubil

 Distributie :
- in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol)
- se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

 Eliminare:
- renal in 4 zile aproape tot absorbit
 Mecanism efecte toxice:
- decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic)
- legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza → se acumuleaza acid piruvic in sange)

 Organe tinta:
- Inima → deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare
- Gastro-intestinal → dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari
- Rinichi → necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie
- Piele → eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite
- SNC → resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara
- Hepatic → degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza
- Anexe piele → alopecie, unghii sfaramicioase
 Clinic :
- Gastrointestinal – gastroenterita hemoragica→ 30 minute –2 ore
- Voma
- Diaree sangvinolenta
- Dureri abdominale
- Arsuri esofagiene
- Miros de usturoi respiratie si saliva
- Intoxicatie severa:
- Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza, piele rece si umeda, slabiciune, ameteala)
- Edem cerebral:
-cefalee
-letargie
-delir
-coma
-convulsii
- Deces → 24 ore-4 zile → insuficienta circulatorie
- Sechele ulterioare la supravietuire:
- Icter
- IR, mioglobinurie
- Neuropatie periferica
- Diagnostic clinic:
- Dureri abdominale intense
- Diaree sangvinolenta
- Albuminurie
- Miros de usturoi
- Nivel crescut in par si absorbtie in urina → expunere exogena
 Tratament:
- Decontaminare:
- Ipeca – lavaj 4-6 ore postingestie
- Carbune activat → eficacitate relativa
- Purgative → eficacitate relativa
- Arsenicul nu e usor dializabil

- Antidot:
- Chelatori:
- Dimercaprol (BAL) → toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 μg% , exceptie AsH3 inhalator = gazarsina
 Doza:
 3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore 7 zile
 Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic
- Penicilamina → mai bine tolerata
 Oral 500 mg x 4 /zi
- Sustinere:
- Fluide → electroliti
- hTA → fluide, vasopresoare
- EKG
- Edem pulmonar
- AsH3:
- Gaz
- Oxigen
- Fluide
- Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g %
- Monitorizare potasemie
- IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie