Studiul in toxicatiilor acute

TOXICOLOGIE CURS 1

Studiul in toxicatiilor acute:
- Etiologie
- Diagnostic clinic si paraclinic
- Antidotism
- Tratament
- Recuperare

Etiologie
- Substante chimice → foarte diverse
- Medicamentoase
- Nemedicamentoase
- Intoxicatiile acute → au caracter violent, pun viata in pericol
- Toate substantele sunt toxice – nu exista nici una care sa nu fie toxica → numai doza difera un toxic de un medicament (remediu)

Compusi implicati:
- alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante, hidantoine, hipnotice, amfetamine

Evaluare – punct de vedere diagnostic
- dependent de droguri de abuz
- intoxicatie cronica
- cu supradozare – intoxicatie acuta
- sindrom de intrerupere

Toxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate) fata de organism
- Toxicitate
- Cantitativa → cantitatea ce produce moartea
- Calitativa → mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

Cantitativ
DL 50 → mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 → folosita mai ales la copii (pe suprafata corporala)
DML la om – doza minima letala
- se determina prin extrapolare
- din experienta chimica (nicotina =50 mg)
CL 50 = concentratie letala 50
CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala
Ppm = parti per milion sau g/m3

Caracter prin DL 50
- e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism

Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative
Toxicitate DL 50
Supertoxice 5 mg/kg
Extrem de toxice 5 – 50 mg/kg
Foarte toxice 50 – 500 mg/kg
Moderat toxice 0,5 – 5 g/kg
Cu toxicitate redusa 5 – 15 g/kg
Practic netoxice > 15 g/kg

Cai de patrundere ale toxicelor in organism
- orala 72,2 %
- inhalatorie 5,1 %
- oftalmic 5,3 %
- cutanata 6,3 %
- mai rar prin lezare (efractie) tisulara
- erori
- acte criminale
- incercari de suicid

Absortia
Transportul
- prin membrane biologice
- la nivelul sangelui
Distributie
Metabolism
- Substante
- hidrosolubile → nu se metabolizeaza de obicei
- liposolubile → se metabolizeaza
Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor

Entitatile toxice sunt consecinta metabolizarii unor compusi:
- epoxizi
- radicali liberi
- compusi N hidroxilati
- nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai:
- aflatoxina B1¬
- benzen, brombenzen
- furosemid
- olefine



Radicalii liberi → au e – cu spin impar → reactivitate chimica foarte mare generata de:
- tetraclorura de carbon
- halotan
- brom triclormetan
- paraquat
- unele alimente
- radiatii ionizante
- inflamatii
- procese patologice

Compusi N hidroxilati:
- paracetamol – insuficienta hepatica acuta
- uretran

Nitrozamine- tub digestiv
- amine
- nitriti

Metanol → toxicitate retiniana
(tratament → blocarea metabolizarii cu alcool etilic)
Paration → metabolizare → paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficienta respiratorie)

Chimica: - simptomatologie
- data de interactiunea toxicului cu receptorul
- nu toate substantele au receptor in organism
- xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) → clatratii structureaza apa celulara
- receptor toxodinamic (prostigmina → tratament miastenia gravis)

Receptor Substante Mecanism
Colinesteraze Compusi organofosforici Blocarea centrului esteraza
Citocrom oxidaza Cianuri Blocarea transportului de e- la nivelul lantului respirator
Grupari tiol enzimatice Metale grele Inactivarea gruparii tiolice
Hemoglobina CO, nitriti, nitrati Formare carboxihemoglobina, methemoglobina
Acizi nucleici Alchilante, radiomimetice Blocarea sintezei acizilor nucleici
Receptori nicotinici Nicotina, curarizante Stimulare directa, blocare, paralizie
Lipide structurale ClC4 Radicali liberi














CURS 2


CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE


Etape:
1. Stabilizarea
- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare
- examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului
2. Evaluarea completa a pacientului:
- Istoric:
- substanta toxica
- doza, timpul scurs
- simptomatologia
- examen fizic,
- teste de laborator
- uzuale
- specifice
3. Masuri de scadere a absortiei toxicului
- decontaminare – piele, ochi
- voma, spalatura gastrica
- carbune activat
- purgative osmotice
4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului
- modificari ale pH – ului
- plasmatic
- urinar
- diureza fortata
- hemodializa
- hemoperfuzia
- carbune activat in doze repetate
- exsangvinotransfuzia
- plasmafereza
- hiperoxibarism
5. Antidot specific – 5% din intoxicati
- Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. μ) Νaltrexona p.o.
- Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei
6. Terapia de sustinere – observatie
7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:
- Abordarea si corectarea functilor vitale
- cai aeriene; respiratie
- circulatie
- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I
- cai aeriene; respiratia
- ventilatia
- oxigenarea

Obstructie
- congestia/edematierea mucoasei, secretii
- deplasarea posterioara a limbii
- corpi straini



Simptome:
- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj
- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II → circulatia
- soc
- constienta diminuata
- tensiune arteriala scazuta
- vasoconstrictie periferica
- oligurie
- acidoza metabolica

Mecanism → modificarea de tip hipovolemic
- sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci – sdr. muscarinic, colchicina)
- hemoragii
- intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)
- compusi de arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

→ modificarea :
- presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati (venodilatatie)
- postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina, amfetamine (vasoconstrictie)
→ modificarea fortei de contractilitate
- ADT (antidepresive triciclice), clonidina


Prioritatea III – stabilizarea SNC
- exista mici diferente fata de alte come
- aspectul pupilei
- substante ce dau mioza
- substante ce dau midriaza
- prezenta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) → in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV → decontaminarea

1. Decontaminare externa
- pentru cale de patrundere
- tegumentara → se spala cu apa/ sol.salina izotona din abundenta (ex: insecticide, caustice)
- oculara – NH¬3, H2S, insecticide
- se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri
2. Decontaminarea interna
- Ingestia de corozive, caustice – produc leziuni de tip ulcerativ
- bazele → necroza de lichefactie
- acizii → necroza de coagulare
- se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care se da lapte 300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile
- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv bazice
- Emeza – administrare emetic
- sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml)
- apomorfina
- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala
- detergent lichid
- indicatii:
- bolnav constient
- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac)
- CI:
- Coma; ingestie de corozive si caustice
- Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat)
- HT intracraniana
- Femei gravide, copii < 6 luni
- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina, kerosen)cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru metale/pesticide
- Hemoragie, hematemeza
- Efectul in 15 – 30 minute
- Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)
- Sonda
- nazogastrica
- orogastrica – se introduc 300 ml de ser fiziologic cald, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede
- CI:
- corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata
- hemoragie
- Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe
- Formarea de carbune activat
- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4
- se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie
- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara
- doza → 1 g/kgc
- se administreaza 50 – 100g (in medie)
- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante, benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona
- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:
- Purgative osmotice
- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta
- Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore
- Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore
- Citrat de Mg 20 – 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore
- Sulfat de Na  paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:
- Modificari ale pH – ului plasmatic
- substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza
- fenobarbital, salicilati
- Modificari ale pH – ului urinar
- fractia neionizata se reabsoarbe
- cresterea fractiei ionizate → scaderea reabsortiei
- barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH – ului urinar 7,5 – 8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg
- acidifierea Ph – ului urinar 5,5 - 6
- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v
- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina
- Diureza fortata
- administrare de diuretice
- de ansa
- osmotice
- inainte se incarca patul vascular cu fluide
- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracelular
- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati
- Hemodializa
- toxice
- slab legate de proteinele plasmatice
- hidrosolubile
- GM mica <500
- Volum de distributie scazut
- alcolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)
- cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune
- Hemoperfuzia
- toxic adsorbabil pe carbune activat
- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

- Administrarea de carbune activat in doza repetata
- Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)
- Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)
- Hiperoxibarism
- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm
- de electie in intoxicatiile cu
- CO → scade T1/2 al carboxiHb
- Cianuri
- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia
- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)
- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)
- Plasmafereza
- Separa
- Plasma – se indeparteaza 800 ml – 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)
- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica


- monitorizare completa – sisteme de alarma
- frecventa cordului
- tensiune arteriala
- EKG
- numarul de respiratii
- SatO2 (saturatie de O2)
- insuficienta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)
- sindrom de aspiratie – bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie
- edem cerebral
- determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma
- hiperventilatie
- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)
- corticoizi
- furosemid (incarcare cu fluide)
- convulsii → diazepam: 3-5 mg/iv
- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator
- combatere
- hipotensiune arteriala – solutii
- cristaloide
- substituenti de plasma
- vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina)
- hipertensiune arteriala
- nitroprusiat 0,5 - 2μg/kg/minut
- diuretice
- Hipotermia
- toxica – gravitate medie
- scaderea potasiului – aritmii cardiace – lidocaina
- solutii preincalzite
- Hipertermie
- Racire activa → comprese reci
- Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna (sindrom neuroleptic malign)
- hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42°
- constienta fluctuanta
- rabdomioliza, diaforeza, paloare
- IRA
- Hiperpirexie
- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica
- oxigenoterapia
- anticonvulsivant
- Sindromul neuroleptic malign
- Dantrolen Na 1 mg/kgc
- Bromcriptina 2,5 –10 mg x 3 /zi

Evaluare psihiatrica:
- suicidul episodic
- sindromul depresiv endogen
- stres
- emotional
- economic
- fizic
- alcoolism
- tratament psihiatric

Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate

1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon – β blocante adrenergice)
- Atropina – intoxicatii cu
- Anticolinesterazice
- Muscarina
- Naloxona – intoxicatii cu opiacee
- NA (noradrenalina)
- Actioneaza pe receptorii α adrenergici
- combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)
- Flumazenil/Anexate – intoxicatie cu Benzodiazepine
2. Neutralizare de tip antigen-anticorp
- Ac antidigitalici, Ac anti venin
3. Chimic
- Precipitarea – saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric
- Chelarea - deferoxamina –Fe, EDTA Na2Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn
- Dimercaprol – mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina →Pb,Co,Hg,As,Bi
- Reducerea – albastru de metilen (MetHbreductaza)  leucometilen reduce MetHb la Hb
- Electrostatic : protamina sulfat→ heparina
4. Fizic: dilutie – apa → ingestie de corozive, caustice
5. Fizico-chimice : adsorbtie – carbune activat: fenobarbital
6. Reactivare enzimatica – pralidoxima, obidoxima → organofosforice
7. Compensare deficit endogen – glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-acetilcisteina,cisteamina)
-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze → organofosforici
8. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol
9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) → intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S




















CURS 3

Diagnosticul intoxicatiilor acute

 Istoricul bolii
- Intrebari scurte , tintite → bolnavul are tendinta sa exagereze
- Ce a luat ?
- Cantitatea toxicului
- Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic
- Simptome
- Masuri terapeutice care s-au luat
- De la bolnav sau apartinatori

 Examen fizic
- Starea SNC – starea de coma:
- Debutul → rapid → intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee
- Constienta fluctuanta → glutetimida/meprobamat (hipnotice nebarbiturice)
- Modificari pupilare → prezenta reflexului pupilar fotomotor → e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

 Diagnostic de laborator: → probe biologice:
- Urina (50 ml) → se prelucreaza chimic (calitativ)
- Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf
- Se separa fiecare substanta in parte
- In spectrometru de masa → se determina diferitele substante continute in proba respectiva
- Sange :
- Alcoolemia → calitativ
- Metanol
- Carboxihemoglobina (carboxiHb) → cantitativ
- Methemoglobina (MetHb) → cantitativ
- Activitatea pseudocolinesterazei → intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza
- Pb, arsenic, Cu → spectrometria cu absorbtie atomica

 Simptomatologie :
1. Modificari → hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergice)
2. htermie, Htermie
3. Bradicardie → β blocanti, Ca blocanti, inhibitori de colinesteraze
4. Tahicardie → anticolinergice, antidepresive triciclice (ADT)
5. Convulsii :
- Manifestate prin edem cerebral
- Potential convulsivant → ADT, compusi organofosforici (COF), neuroleptice
6. Mioza/midriaza
7. Nistagmus → etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN
8. Nevrita optica → metanol ( hemoragie retiniana)
9. Oftalmoplegie → etilenglicol
10. Eritem , paloare, cianoza
11. Atrofie, piodermite → arsenic
12. Rabdomioliza → intoxicatia cu CO, Sdr. neuroleptic malign
13. Nefrotoxicitate
14. Hepatotoxicitate

hTA

 In majoritatea intoxicatiilor acute
 Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :
- deprimarea constientei
- vasoconstrictie
- acidoza metabolica
- oligurie
- Mecanism de producere a hipoperfuziei :
- Modificari ale presarcinii → scade → in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati)
- Modificari ale postsarcinii → creste → in vasoconstrictie periferica (amfetamine, cocaina)
 Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:
- COF, ciuperci (amanita muscaria), metale (Fe → leziuni vasculare; Arsenic → rupturi ale nervilor splahnici, gastro-enterite splahnice), colchicina (nu raspunde la clasice)
 Scaderea contractilitatii miocardului
- ADT
- Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice
 Scaderea debitului cardiac (prin scaderea sau cresterea frecventei cardiace)
 Tulburari de ritm, conditii cardiace:
- neuroleptice, ADT
- Ca blocante, β blocante
- digitalice
- CO
 Compusi care genereaza convulsii
- pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)
- prag scazut → genereaza convulsii
- anticonvulsivante → cresc pragul convulsivant
- neuroleptice, ADT, CO, cianuri, HIN, COF, stricnina, oxigenoterapie hiperbara



 Neuropatii toxice
- senzoriale
- motorii
- mixte → tuberculostatice: HIN, etambutol
- nevrita optica – metanol

Mioza

1. Mecanism de tip central – scade tonusul simpatic
- agonisti
- α2 adrenergici (clonidina, α metil DOPA)
- μ - opiacee: morfina,heroina
- benzodiazepine; barbiturice
2. Mecanism pe receptori periferici
- α blocante periferice – prazosin
- fenotiazine
- anticolinesterazice
- stimulare muscarinica – ciuperci
3. Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) → nicotina
- Local – pilocarpina
Caile reflexului pupilar fotomotor – rezistente la toxic (exceptie: glutetimida, metanol si anticolinergice - atropina → midriaza fixa)

Midriaza

a. Medicamentoasa
- anticolinergice – atropina (midriaza fixa)
- antihistaminice, HIN
- ADT (mec. anticolinergic)
- anticonvulsivante – carbamazepina
- cocaina
- amfetamine
- glutetimida (midriaza fixa)
- efedrina; adrenalina
b. Toxica
- toxina botulinica
- aconitina
- CO
- Cianuri (midriaza fixa)
- Metanol (midriaza fixa), etilenglicol
- toluen

Hepatotoxice

- hidrocarburi, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol
- medicamentoase
- narcotice inhalate
- antidiabetice orale
- antituberculoase
- paracetamol (acetaminofen)

Nefrotoxice

- industriale
- hidrocarburi,CCl4, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe
- medicamentoase
- captopril → genereaza proteinurie
- salicilati → tub proximal
- antinevralgice → necroza papilara
- sulfamide → nefrita interstitiala
- CO → IRA (rabdomioliza – mioglobinurie)
- penicilina, cefalosporine, aminoglicozide

Hipertermie

- cresterea temperaturii > 39 - 40°
- uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, metil dopa, fenitoina
- ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina
Mecanism:
- interferenta cu metab. oxidativ:
- hormoni tiroidieni, salicilati
- sevraj
- cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. σ)
- hiperreactiv: amfetamina, cocaina, inhibitor MAO, ADT
- impiedicarea transpiratiei: anticolinergice, cocaina, ADT, fenotiazine
- hipertermia maligna – componenta ereditara musculara /idiosincrazie: hiperpirexie + rigiditate
- halotan, eter, enfluran, metoxifluran
- curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/ suxametoniu) si pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)
- sindrom neuroleptic malign:
- nu are legatura cu doza
- neuroleptic fenotiazinic
- contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate vegetativa (diaforeza, paloare) + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)

Hipotermie

- rezistenta vasculara periferica crescuta
- index cardiac scazut
- bradicardie cu unda J
- etanol (hipotermie vasodilatatoare)
- morfinice (deprimare centru termoreglator)
- neuroleptice fenotiazinice (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata )
- CO
- hipoglicemiante (insulina)

Tulburari digestive:

- greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii
- colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

- acetona
- intoxicatie acuta etilica
- cetoacidoza
- amoniacal → stari uremice
- migdale amare – cianuri
- oua alterate – H2S, mercaptani
- peste – insuficienta hepatica
- usturoi – intoxicatia cu arsenic, COF
- tutun – nicotina

Compusi care coloreaza urina

- galben – oranj → fluorescenta
- rosu – oranj → rifampicina
- roz – neuroleptic fenotiazinic
- rosu – deferoxamina Fe (complex)
- purpuriu – fenacetina
- L dopa, metil dopa – maroniu
- albastru de metil – albastru
- amitriptilina → verzui
- indometacina – verde
- negru – compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina – urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)
Coma

Substante ce pot genera coma:
- sedative hipnotice
- benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee, antihistaminice, antidepresive

Scala Reed:

Gradul 0
- coma superficiala
- somnolenta accentuata
Gradul 1
- bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali
- pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate
Gradul 2
- nu raspunde la stimuli durerosi
- pastreaza reflexele
Gradul 3
- reflexele scad
- functiile vitale se pastreaza
Gradul 4
- coma profunda, areactiv, functii vitale → tulburari majore

Gradul 3,4 → masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie


Acidoza metabolica
- ingestie crescuta de acizi organici
- productie endogena de acizi organici
- excretie/pierderi – alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic)

[Na+] – ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l
> 12mEq/l – acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl]
Acizi organici
- acid formic (intoxicatii cu metanol)
- acid lactic – intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante
- alcooli
- salicilati
- HIN, stari uremice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi ce dau:
- hTA
- convulsivanti
- hepato/nefrotoxice
- deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

- diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata
- acumularea de substante osmolale – trag apa din tesuturi
- valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] + +
→ alcooli , manitol , glicerol
→ HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice

- colinergic

- muscarinic – hipersecretii ale glandelor exocrine: saliva, lacrimi, diaree, emeza
- intoxicatii cu:
- inhibitori de colinesteraza
- carbamati
- COF
- muscarina
- nicotinic
- HTA, tahicardie → ulterior fasciculatii musculare, paralizie musculatura striata → musculatura respiratorie → stop respirator

- Anticolinergic

- tegumente, mucoase uscate, eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii
- anticolinergice, antihistaminice, ADT

- Narcotic (opioid)
- deprimare centrala, respiratie, mioza, hTA, colici abdominale, bradicardie
- morfina, heroina, codeina, pentazocina
- Sindrom de intrerupere

- alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee
- midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie
- agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii
- insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare

- Sindrom simpato-mimetic

- cocaina, amfetamina, fenciclidina,
- agitatii, frecventa motorie, tremuraturi, hiperreflexie, convulsii, tahicardie, HTA


















CURS 4

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC


INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

 deprimante SNC
 anticonvulsivante
 Corelate cu durata de actiune :
- Ultrascurta : tiopental
- Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital
- Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital
- Lunga (6-12 ore) : fenobarbital
 Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica
 Doze letale estimative:
- Fenobarbital : 6-10 g
- Seco/pentobarbital : 2-3 g
- Amo/butabarbital 2-3 g
 Excretie renala → partial nemodificati:
- Fenobarbital : 25-40 %
- Aprobarbital : 7-18 %

 Mecanism :
- Sinapse inhibitorii GABA → faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canalele de clor)
- Transmisia noradrenergica scazuta
- Deprimare respiratorie centrala
- Vasodilatatie
 Clinic :

- deprimare
- respiratorie
- cardiaca (2-4 ore)
- Intoxicatia usoara , medie :
- Dizartrie
- Ataxie
- Letargie
- Nistagmus
- Cefalee
- Parestezii
- Vertij
- Confuzie
- Asemanator cu intoxicatia cu etanol
- Tardiv:
- Insuficienta circulatorie
- Edem pulmonar (hipoxic)
- Edem cerebral
- Efecte SNC:
- Coma (dupa stadializarea REED)
- Pupila :
- Initial : miotica si reactiva
- Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)
- Stadiul 3, 4 REED → hipotermie
- Efecte cardio – vasculare :
- Puls slab
- Cianoza, piele rece si umeda
- hTA

- Efecte renale :
- Diureza scazuta
- Leziuni buloase → 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)
- Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam
 Diagnostic :
- Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

 Tratament :
- Barbituricele = acide
- Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia
- Cateter venos
- Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg vit B1
- Decontaminare digestiva :
- Carbune activat 1g/kgc (60-100 g)
- Purgative osmotice
- Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore→ T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore
- Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital → creste eliminarea de 5-10 x)
- Hemodializa → pentru barbiturice cu durata lunga de actiune
- Hemoperfuzie → pentru cele cu durata scurta , medie
- Antidot : 0
- Sustinere → coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga
 Sdr de intrerupere → mai grav la cele cu durata scurta

 Complicatii :
- hipoglicemie
- pneumonie de aspiratie
- edem pulmonar hipoxic
- IR
- hipotermie
- infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

 Benzodiazepine → anxiolitice, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura striata

 Classificare → T1/2
- Durata ultrascurta (< 10 ore):
- Midazolam
- Triazolam
- Scurta (24 ore) :
- Lorazepam
- Oxazepam
- Alprazolam
- Lunga (>24 ore):
- Diazepam
- Flurazepam
- Clordiazepoxid
- Clorazepam
- Clorazepat
 Agonisti GABA
 Simptomatologie:

- Efecte deprimante → intensitate (gravitate) medie
- Uzuala:
- Sedare
- Somnolenta
- Diplopie
- Dizartrie
- Ataxie
- Deprimarea functiei intelectuale
- Sinergism cu alte deprimante SNC
- Coingestie → deprimare respiratorie → coma grad 2

 Tratament :
- Decontaminare:
- Emeza
- Carbune activat
- Purgative osmotice

- Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici)
- are T1/2 scurt =1-2 ore
- doza : 0,3 mg i.v. → 2 mg maxim (se poate repeta la un minut)
- reverseaza coma
- Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)
- Agitatie
- Anxietate


Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

 ADC :
- AD triciclice (ADT) :
- Amine tertiare :
- Imipramina
- Amitriptilina
- Doxepina
- Amine secundare :
- Nortriptilina
- AD tetraciclice :
- Mianserina
- Maprotilina
- AD dibenzoxazepine :
- Amoxapina
- AD biciclice :
- Zimeldina
- Trazodona

 Doze toxice :
- 1 g → intoxicatii moderat severe
- > 2g → coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

 Proprietati cu implicatii toxice:
- Antihistaminice (blocheaza receptorul H1)
- Blocheaza receptorii α si serotoninergici
- Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic
- Blocheaza recaptarea NA si serotoninei
- Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

 Clinic :
- Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie
- In intoxicatiile severe → deteriorare grava in 1-2 ore
- Durata comei → scurta (24 ore)
- Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)




 Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)

Cardio - vascular SNC Anticolinergice
Tahicardie sinusala
PQ, QRS crescut
Modificari ST, T
Tahicardie
hTA
Bloc cardiac
Tahicardie ventriculara
Fibrilatie ventriculara
Stop cardiac Agitatie
Delir
Coreoatetoza
Rigiditate
Secuse musculare (mioclonii)
Sdr. extrapiramidal
Convulsii Midriaza
Tulburari de vedere
Retentie urinara
Mucoase uscate
Tahicardie sinusala
Scaderea peristaltismului
Hiper/ hipotermie

 Tratament :
- Stabilizarea, monitorizarea cardiaca
- Pentru alterarea statusului mintal → O2, naloxona + glucoza + vitamina B1
- Corectarea acidozei :
- Bicarbonat de sodiu → scade cardiotoxicitatea
- Administrat sistemic → anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA
- Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute
- Se poate repeta la 10-15 minute
- Pentru tulburari de conducere :
- Fenitoina :
- 5-7 mg/kgc
 la adult → lent i.v. < 40 mg /minut
- creste conducerea, contractilitatea
- Lidocaina :
- Pentru tahicardia ventriculara
- Pentru hTA:
- Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi
- Vasopresoare:
- NA, metoxamina
- Dobutamina, dopamina
- Pentru convulsii:
- Diazepam i.v. 5-10 mg
- Decontaminare:
- Nu emeza → genereaza convulsii
- Lavaj
- Carbune activat (prin adsortia ADC)
- Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)
- Antidot = fizostigmina 1-2 ng i.v. lent
- Mecanisme active de eliminare → eficienta scazuta
- Tratament de intretinere:
- QRS:
- > 0.1 sec → risc convulsii
- > 0.16 sec → tulburari grave de ritm
- monitorizare EKG, electroliti, pH, TA
- observare minim 6 ore
- hipo/hipertermie

Intoxicatii cu neuroleptice

 antipsihotice
 Clasificare : (d.p.d.v. structural)
- Fenotiazine :
- Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina
- Tioridazina
- Neuroleptice majore
- Tioxantene
- Butirofenone
- Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv)
- Indoli
- Dibenzoxazepine
 Doze toxice:
- Clorpromazina : 2-5 g
- Tioridazina : 1.5 –8 g
 Mecanisme toxice :
- Blocare receptori D1, D2, H1, H2, α1, α2, muscarinici, serotoninici (5-HT)
 Cardiotoxicitatea :
- Aritmii
- hTA
Efecte anticolinergice :
- tahicardie
- sedare
- intarzierea evacuarii stomacului
- efecte deprimante membranare (tip chinidina)→ scaderea contractilitatii
- α blocare periferica => NA? antidot
- absenta la butirofenone, scade la clorpromazina, creste la tioridazina
 Neurotoxicitatea :
- Deprimarea SRAA (somn, deprimare)
- Deprimare hipotalamus :
- Vasodilatatie
- hTA ortostatica
- hipotermie
- Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)
 Convulsii :
- Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)
 Sdr. neuroleptic malign
- Necorelate cu doza
- Reactii extrapiramidale severe:
- Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara)
- Constienta fluctuanta
- Hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare
- Rabdomioliza (IRA)
 Simptomatologie :
- Deprimare :
- Letargie
- Disartrie
- Ataxie
- Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)
- Comportament hiperkinetic (tioridazina)→ delir , convulsii
- Cardio-vascular :
- hTA,
- HTA paroxistica
- PR, QT crescut, ST scazut
- QRS crescut → tahicardie ventriculara → moarte subita
- Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent)
- Mioza (si in coma) – prin rec. periferici
- Simptome anticolinergice periferice :
- retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa
- inrosirea si
- uscarea tegumentului
- Reactii extrapiramidale :
- Parkinsoniene (hiperton hipokinetic)
- r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii
- acatizie
- diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)
 Tratament :
- Stabilizare :
- Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg
- Naloxona 0,4 - 2 mg i.v.
- Prevenirea aspiratiei
- Monitorizare cardiaca
- Cateter venos
- hTA → sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA)
- Tulburari de ritm :
- Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut
- Lidocaina
- Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) in 5 minute
- Decontaminare digestiva :
- Emetic (ipeca) – risc convulsii
- Lavaj
- Carbune activat
- Convulsii → diazepam 5-10 mg i.v.
- Hipertermia maligna → Dantrolen Na 1 mg/kgc; Bromcriptina 2,5–10 mg x 3/zi
- Nu exista antidot


Intoxicatii cu opiacee

 Naturale :
- Opiu
- Morfina
- Codeina (Metilmorfina)
 Sintetice:
- Heroina
- Hidromorfona, oximorfina
- Petidina/Meperidina (Mialgin)  midriaza
- Metadona
- Pentazocina (Fortral)
- Propoxifen (Dextropropoxifen)
- Tramadol (Tramal)


Simptome Mecanism Tratament
Pupile punctiforme (exceptie meperidina  midriaza) Stimularea nucleului nervului III (PS Edinger- Westphal) – receptori μ
Coma Agonist receptori opioizi Naloxon
Deprimare respiratorie Deprimarea centrului respirator Naloxon
Respiratie asistata
Bradicardie Tonus simpatic scazut
Tonus parasimpatic crescut Naloxon

hTA Arteriolo si venodilatatie Fluide
Naloxon
Hipotermie Deprimare centru termoreglator
Edem pulmonar
Convulsii Efecte epileptogene Naloxon
O2
Diazepam

 Naloxona : 0,4-2 mg → 10 mg
- + 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere

 Simptome:
- Intentionale → pentru obtinerea drogului
- La 6-8 ore dupa intrerupere
- Maxim 36-72 ore
- Neintentionale:
- 8-12 ore :
- lacrimatie
- rinoree
- cascat
- diaforeza
- mai mult de 24 ore → ulterior stabile
- somn agitat
- trezire dezagreabila
- midriaza
- anorexie
- agitatie
- iritabilitate
- tremor
- pentru morfina, heroina :
- maxim 36-48 ore → 72 ore
- scade la 5-10 zile
- maxim:
- insomnie
- anorexie intensa
- agitatie extrema
- anxietate
- lacrimatie
- rinoree
- depresie
- greata, voma
- spasm intestinal, diaree
- tahicardie , HTA
- dureri si crampe musculare
- scaderea greutatii
- deshidratare
- cetoacidoza, tulburari acido-bazice
 Tratament simptomatic:
- Insomnia :
- Nitrazepam
- Flurazepam
- Cloralhidrat
- Anxietate :
- Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi
- Crampe digestive :
- Propantelina
- Preparate de belladona
- Greata :
- Proclorperazina
- Prevenirea sdr. de abstinenta:
- Clonidina 0.1 mg x 3 / zi
- Preferabil intraspitalicesc













CURS 5

INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI


- benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina
- Aspiratia vaporilor → Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida)
- SNC → Hipoxie, deprimare („betie benzenica”), coma

Tratament:
- Stabilizare → insuficienta respiratorie
- Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta= permitand expirul pasiv, folosind ν respiratorie a pacientului)
- PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei)
- Bronhodilatatoare
- Teofilina
- β2 agonisti
- Decontaminare → riscul aspiratiei
- Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii)
- Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie
- Tratament de sustinere
- Echilibrare acido – bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl4

- Doza letala: 90 – 100 ml p.o. (variabil)

Absorbtia:
- digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila → se depoziteaza in grasimi, ficat, rinichi)

Eliminare:
- 50 – 80 % pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2
- rest → metab. → radicali liberi (triclormetil)→ peroxidare lipide →
- leziuni hepato-celulare → hepatita supraacuta
- leziuni renale (necroza acuta tubulara)
- etanol, metanol → creste hepatoxicitatea CCl4
Clinic:
- initial
- deprimarea SNC
- posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm
- leziuni hepatice → maxim la 3 zile
- moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile
- cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina., hepatomegalie, icter;
- anurie in 3 zile

Tratament:
- stabilizare: imediat → aritmie, deprimare respiratorie
- decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore
- cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5 atm O2
- Antidot N – acetil cisteina
- P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica
- 70 mg / kgC / 4 ore → 3 zile doza de intretinere
- i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore → risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:
- Urmarire 1 saptamana:
- Hepatic
- Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL

- implicatii majore: medico – sociale, medico – legale, morbiditatea, mortalitatea
- doza toxica = 5 – 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil
- nivelul concentratiei in sange (mg%) =

VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) → se distribuie in apa totala a organismului, penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

- Cai de penetrare: digestiva, respiratorie
- Absorbtia digestiva:
- 20 % stomac
- 80 % intestin
- uzual absorbtia: 30’ – 60’ → 80 – 90 %
- alimentatia intarzie absorbtia la 4 – 6 ore

Eliminare:
- 5 – 10 %
- rinichi → prin mec. de tip diuretic osmotic
- pulmonar → etanol nemodificat
- 90 % metabolizare hepatica → 100 – 125 mg / kg / ora (viteza de eliminare)
- la adult, media metabolizarii: 7 – 10 g/ h → concentratia plasmatica scade cu 15 – 20 mg % / ora
- cai de metabolizare:
- alcool dehidrogenaza din citosol (acetaldehida ac. acetic  acetilCoA  CO2 + H2O)
- enzime microzomale (oxidare)
- calea peroxidaza - catalaza


Mecanism:
- deprimant SNC:
- scade SRAA
- transport Na+ /amine transmembranar perturbat

Sensibilitate:
- lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) mai sensibil decat cerebel (coordonatele motorii)
- actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) → Simptomatologie pseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in sange Stadiul Simptome
0,1 – 0,5 g ‰ SOBRIETATE - fara efecte aparente
- comportament aproximativ normal
- modificari usoare teste specifice
0,3 – 1,2 g ‰ EUFORIE
(frontal) - sociabilitate, logoree
- creste autoincrederea, scad inhibitiile
- scade atentia, scade judecata, scade performanta, scade controlul
0,9 – 2,5 g ‰ EXCITATIE
(parietal) - instabilitate emotionala
- scad inhibitiile, pierderea judecatii critice
- scade memoria, intelegerea
- scade raspunsul senzorial
- cresterea timpului de reactie, tulburari de coordonare
1,8 – 3 g ‰ CONFUZIE - dezorientare, confuzie mentala, ameteala
- stari emotionale exagerate, diplopie(occipital)
- scaderea sensibilitatii la durere
- tulburari de vorbire (dizartrie)
- incoordonare motorie (ataxie)
2,7 – 4 g ‰ STUPOARE - apatie, inertie generala
- scaderea marcata a raspunsului la stimuli, deprimarea coordonarii musculare, incapacitatea de a sta sau de a merge (cerebel)
- voma, incontinenta, tulburari de constienta, somn, stupoare
3,5 – 5 g ‰ COMA - abolirea constientei, coma, narcoza
- deprimarea sau abolirea reflexelor
- hipotermia vasodilatatoare si afectarea centrului termoreglarii
- tulburari circulatorii, respiratorii
- posibil moarte


Alte simptome:
- Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % → osmol crescut cu 1 mOsm / l
- Concentratii letale → cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l
- hipoglicemie (inhibarea gluconeogenezei hepatice)
- deshidratare (efecte diuretice)

Tratament: - Hipoglicemie glucoza 50% 50-100 ml i.v.
- Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica
- glucoza i.v. 50% 50ml
- naloxona 0,4-2 mg  10 mg
- B1 (Tiamina) 100 mg
- Coma: respiratorie, circulatorie
- Decontaminare – particular: absorbtie rapida → conditii de scadere a tranzitului intestinal (alimente, coingestie medicamente)
- Carbune activat → eficienta scazuta
- Cresterea eliminarii:
- fructoza iv → cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %
- nu creste glicemia
- are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica
- hemodializa → creste eliminarea de 3 – 4 ori (la concentratie > 0,5 g %)
- ANTIDOT: exista studii controlate vizand eficienta
- Naloxona in coma etanolica:
- eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism
- mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic
- nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in insuficienta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)

Tratamente de sustinere:

- deprimare respiratorie
- deficite de nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C
- corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice
- sindromul de intrerupere:
- uzual benzodiazepine
- β blocante (Atenolol)
- halucinatii: Haloperidol, B1, B6
- Delirium tremens:(se poate declansa la 3 – 14 zile de la intreruperea administrarii etanolului) – corectare tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, hipoMg
- Diazepam cate 10 mg la 10 minute


INTOXICATII CU METANOL

- doxa minima letala: 30 ml solutie 40 %
- 10 ml solutie 40 % → orbire

Eliminare: metabolizare
- 90 – 95 % metabolizare formaldehida → acid formic (metaboliti toxici)
- viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10

Mecanism:
- acidul formic creste → acidoza formica
- deprimare respiratorie mitocondriala →acidoza lactica
- hipoxie produsa de formiati →
- → lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

Clinic:
- SNC:
- cefalee, vertij, letargie, confuzie → intoxicatie medie
- coma, convulsii
- forme severe → edem cerebral (relevat de convulsii)
- Toxicitate oculara:
- Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de „camp de zapada”, vedere estompata („in ceata”)
- Midriaza fixa, reducerea campului vizual
- Edem retinian – hiperemia discului optic– nevrita optica
- Tract gastro – intestinal:
- Iritatie → greata, voma, dureri abdominale
- Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)
- Renal:
- IRA (efect toxic direct)
- IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:
- acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN)
- Nivel sange:

≤ 20 mg % Asimptomatic
> 20 mg % Simptome SNC
100 mg % Simptome oculare
100 – 200 mg % Efect letal

50 mg % → intoxicatie semnificativa


Tratament:
- Stabilizare:
- Acidoza  NaHCO3 50 mEq ( 50 ml 8,4%) infuzie lenta 5 minute
- dispnee, soc, bradicardie
- evaluare respiratorie, circulatorie
- monitorizare respiratorie
- administrare:glucoza 50% 50 ml + Naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg B1

- Decontaminare:
- primele 2 ore → Ipeca
- spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea)
- carbune activat → ineficient
- Cresterea eliminarii:
- Hemodializa – eficienta pentru metanol si metaboliti
- Indicatii: > 50 mg % metanol in sange
- ANTIDOT – ETANOL
- la C = 100 – 150 mg % etanol → blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2)
- doza:
- solutie 10 % iv 530 ml → doza de saturatie
- solutie 43 % p.o. 125 ml → doza de saturatie
- in timpul dializei:
- 228 ml / ora solutie 10 % iv (bautori cronici)
- 54 ml / ora solutie 43 % p.o. (bautori cronici)
- Acid folic: 50 mg iv la 4 ore
- Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore
- 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore
- inhiba alcool dehidrogenaza

Tratament de sustinere:

- corectarea acidozei:Bicarbonat de Na 50 mEq (50 ml 8,4%) in 5 minute
- corectarea
- hipoglicemiei- glucoza 50% 50-100 ml, hipocalcemiei
- electrolitica, uree, amilaze
- monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange
- pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v. 40 mg/minut

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

- doza toxica: 100 ml la adult
- absorbtie digestiva rapida


Eliminare:

- 20 % urinar, nemodificat
- < 1 % → acid oxalic
- metabolizare → metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)
- glicolaldehida
- glicolat
- glioxalat  ac. formic/ac. oxalic

- etanolul → creste T1/2 al etilenglicol

Mecanism:

- acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic)
- acid oxalic → deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de oxalat de Ca
- deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)

Clinic:

Std. I : 1 – 12 ore postingestie = Deprimarea SNC:
- nistagmus, oftalmoplegie
- edem cerebral (depunere oxalat de Ca)
- simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii
Std. II : 12 – 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara
- tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara
- insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)
- colaps
Std. III : 24 – 72 ore = Renal:
- oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca → nefrocalcinoza), insuficienta renala
- afectiunea renala se poate croniciza

Laborator:
- oxalat Ca in urina
- hipocalcemie (QT >, mialgii)
- hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)
- hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol → 10 mOsm)
- nivelul sangvin etilenglicol → prin gaz cromatografie
- 50 mg % → hemodializa

Tratament:
- Stabilizare:
- corectarea acidozei, depresia respiratorie
- echilibrare hidroelectrolitica
- Decontaminare: primele ore:
- Emeza, lavaj
- Cresterea eliminarii:
- Hemodializa – scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic
- Antidot: etanol (blocheaza metabolismul competitiv)→ iv, po (doza ca la metanol)
- Piridoxina – 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile
- Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile
- Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor
- Nu acid folic, Leucovorin
- Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere:

- balanta hidroelectrolitica, diureza
- hipocalcemia – Gluconat Ca 10 % 5-10 ml i.v.
- acidoza – Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)






















CURS 6
Intoxicatii care genereaza hipoxie


CO

 Surse : combustie incompleta :
- Motoare
- Incendii
- Sobe
 Clorura de metilen → “in vivo” → CO
 CO:
- Neiritant
- Inodor, incolor
- Putin mai usor decat aerul (0.97)
- Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3)  1,94% COHb sange
 Mecanism :
- Afinitatea CO pentru Hb → de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului → blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) → deficit de transport al O2-ului → deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)
 T1/2 al COHb :
- 3-4 ore in aer atmosferic
- 30-40 minute atmosfera O2 100%
- 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)





CO atmosfera % COHb sange % Simptome
0.007 10 Fara efecte nete
Scurtarea respiratiei in efort
Senzatie de presiune craniana
Vasodilatatie cutanata
20 Scurtarea respiratiei in efort redus
Uneori cefalee
30 Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa
40-50 Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie
60-70 Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA
70-80 Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

 SNC : Intoxicatii severe:

- Edem cerebral
- Necroza focala hemoragica
- Venodilatatie, petesii
- Infarcte perivasculare
- Foarte vulnerabile sunt :
- Cortex
- Nucleii bazali
- Cerebel
- Leziunile nu au specificitate (hipoxie)
- Dilatatie venoasa retiniana
- Hemoragie peripupilara, midriaza

 Cardio-vascular:

- Inotropism scazut
- Ischemie miocardica:
- Dureri precordiale
- Dispnee
- Diaforeza
- Greata
- Tulburari de conducere
- Extrasistole ventriculare
- Fibrilatie atriala

 Piele :
- leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona, nitrazepam
- culoare visinie (cianoza)

 Muschi :
- Rabdomioliza → IRA

 Sechele SNC :
- Neurologice si psihologice:
- Orbire
- Dementa, apraxie
- Dezorientare temporo-spatiala
- Pierderea memoriei
- Disfagie
- Modificari de personalitate
- Psihoze

 Tratament:
- Stabilizare :
- Evacuare din mediu
- Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2
- Cateter venos, monitorizare cardiaca

- Terapia hiperbara:
- Creste net eliminarea CO
- Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

- Indicatiile terapiei hiperbare:
- COHb > 40%
- Coma, simptomatologie grava
- Femei gravide cu > 20% COHb
- Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei

- Sustinere :
- Monitorizare cardio-respiratorie
- Examen neurologic → depistare edem cerebral
- Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc
- Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 %
- O2 100% → 4 ore (maxim)
- Acidoza → corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre tesuturi

Cianuri

 Surse :
 Industriale , laboratoare chimice, plante
 Combustie:
 Poliuretan , poliacrilonitril
 Matase, lana, tutun
 Medicamente:
 Nitroprusiat

 Doze toxice :
 Inhalator :
 100 ppm intr-o ora
 300 ppm → minute
 Ingestie :
 50 mg letal (HCN)
 KCN 200-300 mg
 Absorbtie → rapida
 Eliminare → metabolica
 CN + tiosulfat Tiocianat + sulfat
 Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

 Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului
 Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza  consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative  e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen molecular→ organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul → metabolismul devine anaerob → glucide → lactacidemie

 Clinic :
 Hipoxie celulara  inrosire, cefalee, tahipnee  respiratie spasmodica, convulsii, coma, opistotonus, midriaza fixa  moare in cateva minute
 Absenta cianozei!!!
 Tahicardie  bradicardie  stop cardiac
 SNC:
 Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee  deprimare respiratorie

 Cardio-vascular :
 La doze mari : tahicardie  bradicardie  tulburari de ritm , hTA , colaps

 Diagnostic:
 Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee

 Tratament :
 Stabilizare :
 Ventilatie asistata, O2 100%
 Plasare cateter venos
 Monitorizare cardiaca
 Determinarea pH sangvin
 Antidotism :
 Methemoglobinizare
 MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza  MetHbCN +citocromoxidaza
 MetHb CN +tiosulfat de Na tiocianat + sulfit de Na + MetHb
 Nitrit de amil  prima urgenta – perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde
 Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent
 Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora
 Nitrit + tiosulfat  50% din doze
 Hidroxicobalamina
 Cobalt EDTA (Kelocyanor)
 Tratament de sustinere:
 Urmarire 2-3 zile
 MetHb 20% maxim
 Corectarea acidozei (pH < 7.15)
 Reechilibrarea hidroelectrolitica
 Decontaminare :
 Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie
 Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism – daca celelalte metode sunt ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia – ineficienta

H2S

 Surse:
- Descompunerea materiilor organice
- Industriale
- Industria petroliera
- Vopsele
- Cauciuc
- Apa grea
 H2S:
- Incolor
- Miros specific (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm)
- Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

 Mecanism:
- blocarea citocromoxidazei → blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in blocarea citocromoxidazei)
- 0.02-0.3 ppm → miros detectabil
- 100 ppm → se pierde mirosul (oboseala olfactiva)
- 150 ppm paralizia nervului olfactiv
- 300-500 ppm → EPA, risc vital, deprimare respiratorie directa
- Alte manifestari:
- pierderi de cunostinta
- greturi, varsaturi
- ameteli
- iritant: faringita, keratoconjunctivita, rinita, bronsita
- slabiciunea extremitatilor
- dispnee
- convulsii
- EPA cu cianoza
- hemoptizie
- Laborator:
- SulfHb → incerta semnificatie
- Tratament :
- Stabilizare:
- Evacuare din zona contaminata
- Respiratoare autonome → butelii de oxigen
- Administrare de oxigen
- Anticonvulsivante
- Intubatie orotraheala (IOT)
- Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara
- Antidot :
- Nitriti → MetHb
- MetHb + SH- → SHMetHb
- Nitrit de amil inhalare 30 secunde la fiecare minut
- Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute)
- SHMetHb se detoxifica spontan in organism


- Tratament de sustinere:
- Reechilibrare hidro-electrolitica
- Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

 Surse :
- Poluare
 Absorbtie:
- Digestiva :
- Adult 5-10%
- Copii 40%
- Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 μm)
- Piele : tetraetilul de Pb
 Distributie :
- Circulatie : → hematii T1/2 =35 zile
- Tesuturi moi : → T1/2 = 40 zile
- Oase (depozit) → T1/2 = 20-30 zile
 Eliminare : predominant renal (70%) – filtrare/ secretie tubulara
 Mecanism toxicitatii:
- Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice si proteice → efecte difuze
- Consecinte :
- Blocarea biosintezei Hem-ului → anemie
- Neuropatie periferica motorie (demielinizare segmentara a nv. periferici)
- Encefalopatie la copii
- Coma, convulsii
- Tulburari neuropsihice
- Leziuni tubilor proximali, ansa Henle
- Sdr. Fanconi :
- Aminoacidurie
- Fosfaturie
- Acidoza tubulara renala
- Glicozurie
 Clinic : - artralgii
- Digestiv:
- colici abdominale
- constipatie
- SN:
- neuropatie periferica motorie → “semnul caderii pumnului” = afectarea extensorilor
- encefalopatie la copii
- voma persistenta
- ataxie
- sufocare
- convulsii
- Triada simptomatica:
- Anemie, apatie, anorexie
- Tratament :
- Antidot → chelatori:
- Dimercaprol (DMP,BAL) → in encefalopatia saturnemica
 Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular
 Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 μg%
 12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. → 5-7 zile
 efecte adverse:
 iritabilitate
 anxietate
 voma, greata
 parestezii
 lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee
- Ca EDTA Na2 → leaga Pb-ul extracelular
 Doze:
 Copii 50 mg/kg/zi i.m.
 Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5 zile
 Se poate asocia cu BAL
 Efecte adverse:
- Renale (lezare tubulara proximala)→ reversibile
- D-penicilamina p.o.→ eficienta scazuta
- Sustinere :
- Mentinerea fluxului urinar
- Tratamentul encefalopatiei
- Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin
- Convulsii → diazepam

Fe

 Sursa uzuala : preparate medicamentoase
 Doze toxice : > 20 mg/kgc
 Doze letale : 180-300 mg/kgc
 Absorbtia : transferina –feritina
 In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil
 Mecanism → efecte:
- Depind de capacitatea de transport a transferinei
1. Fe liber → leziuni vasculare
2. eliberare de histamine, serotonina, feritina
3. iritatie digestiva → hemoragie gastrica si intestinala
4. leziuni hepatice → insuficienta hepatica
5. sdr. hepato-renal
6. cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA
7. acidoza metabolica
8. edem cerebral

 Clinic → 4 perioade:
- Perioada initiala :
- iritatie gastro-intestinala
- acidoza
- hemoragie digestiva (gastrita hemoragica)
- 30 min-2 ore postingestie
- voma
- diaree
- pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)

- Perioada linistita :
- 12 ore
- aparenta stabilizare

- Perioada recurenta:
- 12-24 ore
- Gastro-intestinal:
- Hematemeza
- Melena
- Perforatie digestiva
- SNC :
- Letargie
- Coma
- Convulsii
- Cardio-vascular:
- Colaps vaso-motor
- Cianoza
- Edem pulmonar
- Ficat / rinichi → IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie
- Metabolic: acidoza, hipoglicemie
- Perioada tardiva:
- Obstructie pilorica
- 4-6 sapt.

 Laborator:
- Fe normal 100 μg %
- 500-1000 μg % → intoxicatie marcata
- peste 1000 μg % → letal

 Tratament:
- Decontaminare:
- Emeza
- Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe insolubil)
- Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal)
- Carbune activat → nu absoarbe Fe-ul dar absoarbe complexul Deferoxamina –Fe
- Eliminare:
- Exsangvinotransfuzia → foarte eficienta
- Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 μg%
- Deferoxamina → cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant
- Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv
- Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic
- Doze:
- 40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi
- Durata → pana la disparitia coloratiei urinare
- Sustinere:
- Fluide
- Pierderi sangvine

Arsen

 As5+ < toxicitatea As3+
 Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor
 155 ppm → letal
 2 mg/ kg → efecte letale
 As3+ → liposolubil

 Distributie :
- in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol)
- se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

 Eliminare:
- renal in 4 zile aproape tot absorbit
 Mecanism efecte toxice:
- decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic)
- legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza → se acumuleaza acid piruvic in sange)

 Organe tinta:
- Inima → deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare
- Gastro-intestinal → dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari
- Rinichi → necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie
- Piele → eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite
- SNC → resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara
- Hepatic → degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza
- Anexe piele → alopecie, unghii sfaramicioase
 Clinic :
- Gastrointestinal – gastroenterita hemoragica→ 30 minute –2 ore
- Voma
- Diaree sangvinolenta
- Dureri abdominale
- Arsuri esofagiene
- Miros de usturoi respiratie si saliva
- Intoxicatie severa:
- Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza, piele rece si umeda, slabiciune, ameteala)
- Edem cerebral:
-cefalee
-letargie
-delir
-coma
-convulsii
- Deces → 24 ore-4 zile → insuficienta circulatorie
- Sechele ulterioare la supravietuire:
- Icter
- IR, mioglobinurie
- Neuropatie periferica
- Diagnostic clinic:
- Dureri abdominale intense
- Diaree sangvinolenta
- Albuminurie
- Miros de usturoi
- Nivel crescut in par si absorbtie in urina → expunere exogena
 Tratament:
- Decontaminare:
- Ipeca – lavaj 4-6 ore postingestie
- Carbune activat → eficacitate relativa
- Purgative → eficacitate relativa
- Arsenicul nu e usor dializabil

- Antidot:
- Chelatori:
- Dimercaprol (BAL) → toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 μg% , exceptie AsH3 inhalator = gazarsina
 Doza:
 3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore 7 zile
 Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic
- Penicilamina → mai bine tolerata
 Oral 500 mg x 4 /zi
- Sustinere:
- Fluide → electroliti
- hTA → fluide, vasopresoare
- EKG
- Edem pulmonar
- AsH3:
- Gaz
- Oxigen
- Fluide
- Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g %
- Monitorizare potasemie
- IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie






CURS 7


Intoxicatii cu HIN

 Doze toxice = aproximativ 1,5 g
 6 g toxicitate severa si moarte
 3 mg/ kgc la epileptici → status epilepticus
 eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat

 Mecanism :
 Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza → HIN blocheaza enzime piridoxal 5’ fosfat dependente (decarboxilaza ac. L-glutamic)
 Scaderea sintezei GABA:
 Convulsii → hipoxie – acidoza metabolica
 Intermediar toxic → legaturi covalente → necroza centrolobulara
 Blocarea conversiei lactat → piruvat prin blocarea NAD (HIN)
 Simptome:
 Tulburari grave respiratorii
 Oligurie –anurie
 Hipertermie (ocazional)
 Tahicardie, cianoza, hTA, colaps
 Midriaza, fotofobie, nistagmus


 Laborator:
 Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie
 Leucocitoza
 Hipo/hiper kaliemie
 Transaminaze crescute
 Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)

 Tratament :
 Stabilizare :
 Convulsii:
 Diazepam 5-10 mg repetat
 Intubare endotraheala / respiratie asistata
 Piridoxina (g/g cu HIN) – antidot
 5 g initial repetat la 30 minute
 acidoza – daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide → bicarbonat i.v. bolus (de obicei rezista la bicarbonat)
 Decontaminare :
 Spalatura gastrica dupa intubare
 Carbune activat
 Purgative osmotice
 Cresterea eliminarii:
 Hemodializa
 Carbune activat seriat
 Hemoperfuzia
 In sdr. Hepato-renal (IR)
 Antidot:
 Piridoxina
 Sustinere :
 Pneumonie de aspiratie → PEEP intern
 hTA → fluide
 hiperglicemie
 monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica


Intoxicatii cu COF

 Toxicitate acuta : insecticide
- Diazium 25 g
- Malation 60 g
- Paration 10-300 mg
- COF indirecti , foarte liposolubili
- Oxidare microzomiala hepatica → malaoxon, paraoxon, diazoxon → supertoxice
 Absorbtie → rapida :
- Piele
- Digestiv → severa
- Respirator
 Mecanism:
- Blocare colinesteraze → criza colinergica
- Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica
- Blocarea colinesterazelor >50 % → simptomatologie (fenomen cu prag)



 Clinic :
- Toxosindrom colinergic:
- Muscarinic →
- Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA)
- Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta)
- Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare)
- Cardio-vascular( bradicardie, hTA)
- Pupile (mioza, vedere neclara)
- Vezica urinara ( incontinenta)
- Nicotinic:
- Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm. respiratori, paralizie)
- Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)
- SNC:
- Anxietate
- Cefalee
- Tremor
- Confuzie
- Dizartrie
- Ataxie
- Coma
- Absenta reflexelor
- Respiratie Cheyne Stockes
- Convulsii
- Deprimare respiratorie
- Hipotermie
 Refacerea colinesterazelor e lenta
 Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult
 Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen, pilocarpina

 Diagnostic :
- Expunerea → latenta de ore
- Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%)
- Determinarea activitatii colinesterazei sangvine
- Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.)
- Toxosindromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei)
- Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni (neuropatia tardiva)→ foarte greu reversibile
- 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) → nu apar semne de atropinizare
- rezista la doze foarte mari de atropina
- se masoara activitatea pseudocolinesterazei
- se recolteaza 10 ml sange → centrifugare → plasma → reactie cinetica colorimetrica
- la normali : activitate intre 4-8 U /ml
- simptomatologie bine definita : < 2 U/ml
 Tratament :
- Stabilizarea respiratorie:
- Respiratie asistata
- Oxigenoterapie
- Monitorizare cardio-vasculara,
- Reechilibrare hidroelectrolitica
- Decontaminare:
- In primele 4-6 ore
- Emetic
- Carbune activat
- Decontaminarea pielii
- Eliminare:
- Posibil hemoperfuzie → COF indirecti
- Antidot :
- Atropina :
- Antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic
- pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia
- Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si inrosire piele, midriaza)
- Pralidoxima :
- Dupa atropinizare
- Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate
- Reactivator de colinesteraza
- Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor
- 1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 –1 g la 1 ora
- Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim 1g/zi
- Dupa atropinizare
- Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate
- ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) → are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice
- Sustinere :
- Reechilibrare hidro-electrolitica
- Convulsii → diazepam
- Refacere clinica – zile
- Colinesteraza :
- Liofilizata
- Din plasma proaspata

Intoxicatia cu paracetamol

 Doze toxice: letala 13-25 g
 Absorbtie rapida → 1-4 ore
 T1/2 uzual = 2-3 ore
 Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore
 Metabolizare : 90 % paracetamol → sulfo/glucuronoconjugare
- 5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara → glutation scade sub 30% → legarea covalenta a intermediarului de enzime si proteine tiolice + favorizarea peroxidarii
- Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica
- Leziuni : necroza centrolobulara
- Metabolizare renala → intermediar toxic → necroza tubilor renali
- Necroza miocardica directa sau secundara
 Stadii:
- Stadiul I :
- Greturi
- Varsaturi
- Letargie
- Anorexie
- Stadiul II → falsa linistire
- Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

- Stadiul III – hepatic:
- Encefalopatie hepatica progresiva:
Voma
Letargie
Coma
Hipoglicemie
- Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal
- Stadiul IV – de recuperare
- Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

 Tratament :

- Decontaminare :
- Emeza
- Lavaj
- Carbune activat
- Purgative : sulfat de Na
- Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe → sdr. hepato-renal
- Antidot :
- Refacere depozite de glutation
- Administrare de glutation → nu se practica → nu penetreaza intracelular
- Precursori de glutation :
- N – acetilcisteina
 Preferabil oral (i.v.  risc de reactii anafilactice)
 140 mg/kgc → incarcare
 doza 70 mg/kgc/4 ore → 3 zile
- AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor
- Sustinere :
- Monitorizare functie hepatica, renala → transaminaze, protrombina
- Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc), restrictie fluide, furosemid 40-80 mg, oxigenoterapie, corticoizi)
- Protectoare gastrice (Ranitidina)

Intoxicatia cu salicilati

 9 g :
- hiperventilatie
- hipertermie (uzual)
- alcaloza respiratorie
 21 g :
- convulsii
- deprimare respiratorie
 35 g :
- moarte rapida

 Mecanismul toxicitatii :
- Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO2 → hiperventilatie → alcaloza respiratorie  mecanism compensator renal → eliminare Na, K, HCO ,retinere H → acidoza metabolica
 scade Ca ionizat
- Blocheaza fosforilarea oxidativa → :
- Cresterea consumului de oxigen → tahicardie
- Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare)
 Simptomatologie :
- Iritatia mucoasei gastrice → dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica + tulb. de coagulare)
- Tulburari:
- Echilibrul acido-bazic
- Echilibrul hidro-electrolitic
- De ritm (hKaliemie)
- Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K
- Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar→ EPA necardiogen
Diagnostic: Met. Trinder – cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati
 Tratament :
- Stabilizare :
- Rehidratare → glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10 mEq /h (acidoza poate masca scaderea K-ului)
- Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 → 1-2 mEq/kg NaHCO3
- EPA necardiogen → O2, IOT, PEEP
- Tetanie : gluconat de Ca 10%( 5–10 ml i.v.)
- Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 % glucoza(dextroza?)
- Convulsii → diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Intoxicatia cu NH3

 Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic
 Mecanism :
- E foarte liposolubil
- Efecte iritante alcaline → necroza de lichefactie la concentratii inalte
 Simptomatologie:
- 30 ppm → detectabil olfactiv
- 50 ppm → iritatie oculara, nazala
- > 1000 ppm → disfunctie pulmonara severa
- 1500 ppm → moarte

- Expunere moderata:
- Cefalee
- Tuse
- Bronhospasm
- Greata
- Voma
- Durere faringiana, retrosternala
- Conjunctivita

- Sever:
- Laringospasm
- Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare
- Edem pulmonar

- Dupa expunere la concentratii mari :
- Se mentine obstructia cailor aeriene
- Bronhospasm
- Obstructie bronsiolara



 Tratament :
- Evacuare din mediu
- Decontaminare piele, ochi → solutie salina izotona sau apa
- Administrare O2 nemodificat
- IOT, PEEP
- Bronhodilatatoare
- Antibioterapie
- Corticoizi sistemic → controversat