Aparatul cardio- vascular

Aparatul cardio- vascular

I. Medicaţia tonică cardiacă

Sunt substanţe care produc în principiu creşterea forţei de contracţie a cordului şi sunt indicate în tratamentul insuficienţei cardiace.
În această categorie sunt cuprinse :
A. Glicozidele tonice cardiace
B. Simpatomimetice β1 stimulante
C. Teofilina

A. Glicozidele tonice cardiace
Sunt compuşi cu structură steroidică care au în moleculă un ciclu lactonic esenţial pentru producerea efectelor şi una sau mai multe grupări hidroxil care determină proprietăţile farmacocinetice
Ele produc la nivelul cardio-vascular următoarele efecte :
- cresc forţa de contracţie a inimii (efect inotrop pozitiv); datorită acestui efect ele sunt folosite în tratamentul insuficienţei cardiace
- scad conducerea atrio-ventriculară (efect dromotrop negativ); datorită acestui efect ele sunt utile în tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare, dar pot produce ca reacţii adverse diverse blocuri atrio-ventriculare, acestea sunt produse prin mecanism vagal şi sunt tratate prin administrare de atropină
- scad frecvenţa cardiacă (efect cronotrop negativ)
- favorizează aritmiile ectopice (efect batmotrop pozitiv); din acest motiv ele pot produce ca reacţii adverse aritmii ventriculare severe, mai frecvent produc bigeminism; aritmiile produse de digitalice se tratează cu antiaritmice care nu scad conducerea atrio-ventriculară ,cum sunt Fenitoina şi Mexiletina
- pe ECG digitalicele produc creşterea intervalului RR şi intervalul PR, scurtează durata complexului QRS şi produc modificări de fază terminală cu subdenivelare a segmentului ST şi aplatizarea sau negativizarea undelor T; modificări asemămănătoare cu cele produse de ischemie
- la nivel vascular la omul normal produce vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei periferice şi care împiedică creşterea debitului cardiac, la cei cu insuficienţă cardiacă produc vasodilataţie cu creşterea marcată a debitului cardiac
Mecanism de acţiune : Digitalicele blochează Na+/K+ - ATP-aza, rezultă acumulare de sodiu intracelular care activează pompa Na+/Ca2+ care scoate Na+ şi introduce Ca2+ în celulă rezultând în final creşterea Ca2+ intracelular care favorizează contracţia.
Indicaţii :
 în tratamentul insuficienţei cardiace
 în tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare
Reacţii adverse :
• blocuri cardiace
• aritmii
• tulburări digestive
• tulburări de vedere
• cefalee
Contraindicaţii :
- în miocardiopatia
- hipertrofia obstructivă
- în sindromul WPW (în sindroame de preexcitaţie)
Digitalicele au o cinetică de ordinul I (toate medicamentele cu excepţia alcoolului au o cinetică de ordinul I ). Din puncte de vedere cinetice digitalicele se împart în 2 grupe :
1. Digitalice cu acţiune lentă şi durată lungă
2. Digitalice cu acţiune rapidă şi durată scurtă

1. Digitalice cu acţiune lentă şi durată lungă
Sunt de ales în tratamentul de întreţinere la pacienţii care uită să ia medicamentele, au risc mult de acumulare şi reacţii toxice, din această cauză sunt contraindicate la pacienţii cu risc de acumulare (în insuficienţă hepatică).
a) Digitoxina
- are o singură grupare hidroxil în moleculă
- se administrează numai intern
- se absoarbe din tubul digestiv
- se leagă de proteinele plasmatice
- este eliminată prin metabolizare hepatică

2. Digitalice cu acţiune rapidă şi durată scurtă
Sunt folosite în tratamentul urgenţelor sau ca tratament de întreţinere, sunt de ales la pacienţii cu risc de acumulare.
a) Digoxina
- are 2 grupări hidroxile în moleculă
- se administrează intern sau injectabil
- se absoarbe bine din tubul digestiv
- se leagă moderat de proteinele plasmatice
- se elimină predominant renal
b) Lantozida C
- este asemănătoare digoxinei
c) Deslanozida
d) Strofantina G
- are 4 grupări hidroxil în moleculă
- nu se absoarbe în tubul digestiv – se administrează injectabil
- nu se leagă de proteinele plasmatice
- nu se elimină renal


B. Simpatomimetice β1 stimulante

Se folosesc substanţe cu acţiune β1 stimulante care sunt utile în tratamentul unor forme de insuficienţă cardiacă, deoarece produc creşterea frecvenţei cardiace, cresc viteza conducerii atrio-ventriculare, cresc forţa de contracţie a inimii şi consumul de O2 al cordului.

1. Adrenalina
2. Izoprenalina
3. Dobotamina
4. Dobamina



C. Teofilina

Este un alcaloid xantinic care produce stimulare cardiacă, stimulare a SNC, bronhodilataţie, stimulează secreţia gastrică şi creşte diureza.
Mecanism de acţiune : Inhibă fosfodiesterazele şi creşte AMPc , creşte concentraţia de Ca2+ intracelular şi antagonizează adenozina.
Indicaţii terapeutice :
• în tratamentul unor forme de insuficienţă cardiacă
• în tratamentul astmului bronşic
Se foloseşte ca tratament de întreţinere administrată intern, sau ca tratament de criză administrată injectabil intravenos foarte lent.
Reacţii adverse :
- cefalee
- anxietate, insomnie
- valuri de căldură facială
- aritmii, palpitaţii, crize anginoase
Injectarea intravenoasă rapidă poate determina aritmii severe, hipotensiune, chiar accidente mortale
Contraindicaţii :
- la pacienţii cu angină pectorală
- la pacienţii cu infarct
- la cei cu accidente vasculare
- la cei cu aritmii
- la ulceroşi
- la cei cu insuficienţă hepatică
- la cei cu insomnii

II. Medicaţia antianginoasă

Sunt substanţe utile în tratamentul profilactic sau curativ al anginei pectorale.
Tratamentul antianginos poate acţiona prin coronarodilataţie cu creşterea aportului de O2 la nivel cardiac sau prin scăderea consumului de O2 al cordului care se poate realiza prin deprimarea activităţii cardiace sau prin scăderea muncii inimii prin scăderea postsarcinii (vasodilataţie arterială) sau prinscăderea presarcinii (vasodilataţie venoasă).
Din punct de vedere al coronarodilataţiei este utilă numai silatarea coronarelor mari, dilatarea coronarelor mici este dezanvantajoasă deoarece poate produce fenomenul de furt sangvin coronar care agravează angina.
În tratamnetul antianginos se folosesc :
A. Nitraţii organici
B. Blocantele β adrenergice
C. Blocantele canalelor de calciu
D. Alte antianginoase
A. Nitraţii organici
Produc :
- vasodilataţie pe coronarele mari,
- creşterea aportului de O2 la nivel cardiac
- dilataţie venoasă cu scăderea presarcinii.
Mecanisme de acţiune : cresc producerea de oxid nitric (factor endotelial vasodilatator) cu efecte vasodilatatoare.
Nitraţii se absorb bine în tegumente sau mucoase, însă sunt repede metabolizaţi la primul pasaj hepatic, din acest motiv sunt administrate doze mari care depăşesc capacitatea ficatului de metabolizare şi determină concentraţii plasmatice sistemice active.
Reacţii adverse :
- cefalee
- senzaţia de căldură facială
- hipotensiune care poate produce tahicardie reflexă care reactivează angina
Tratamentul cronic cu nitraţi determină toleranţă.
1. Nitroglicerina
- se administrează sublingual ca tratament de criză sau intern sau tegumentar ca tratament profilactic
2. Izosorbid dinitralul
- se administrează sublingual ca tratament de criză sau intern ca tratament de fond
3. Pentaeritritril tetranitratul
- se foloseşte administrat intern ca tratament de fond

B. Blocantele β1 adrenergice

Scad frecvenţa cardiacă prin blocarea β1 adrenergică şi astfel scad consumul de O2 al cordului. Sunt de ales în tratamentul profilactic al anginei stabile de effort.
1. Propranolol
2. Atenolol Domeniul adrenergic
3. Metaprolol

C. Blocantele canalelor de sodiu
1. Nifedipina
- produce vasodilataţie arterială cu scădereapostsarcinii şi vasodilataţie pe coronarle mari cu scăderea aportului de O2 .
- reacţii adverse : cefalee, hipotensiune, uneori tahicardie reflexă
2. Verapamil
3. Diltiazem

- sunt blocante ale canalelor de calciu care pe lângă efectele nifedipinei produc şi deprimarea cardiacă cu scăderea consumului de O2
- blocantele canalelor de Ca sunt folosite ca tratament profilactic în angina pectorală vasospastică (prins meta), iar cele cu acţiune deprimantă cardiacă sunt folosite în tratamentul de fond – în angina pectorală stabilă de efort
- Varapamil şi Diltiazem pot produce ca reacţii adverse : hipotensiune, bradicardie, blocuri, decompesare cardiacă
- contraindicaţii : la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
-
D. Alte antianginoase
1. Dipiridamolul
- este puţin util ca antianginos deoarece dilată coronarele mici
- are însă efecte antiagregante plachetare, din acest motiv este utilizat pentru profilaxia trombozelor arteriale
2. Amrinona
3. Milrinona

III. Medicaţia antiaritmică

Sunt substanţe utile în tratamentul profilactic sau curativ al aritmiilor cardiace produse în focare ectopice sau prin mecanisme de reintrare.
Antiaritmicele se împart în 4 clase :

A. Antiaritmicele(AA) care blochează canalele de Na+

Acestea se împart în 3 subclase :
1. AA care cresc durata potenţialului de acţiune
a) Chinidina
- este un antiaritmic cu spectru larg folosit în tratamentul aritmiilor atriale şi ventriculare
- se administrează numai intern
- creşte durata complexului QRS
- are proprietăţi parasimpato-mimetice datorită cărora poate determina tahicardie
b) Procainamida
c) Disopiramida


2. AA care scurtează durata potenţialului de acţiune
a) Lidocaina (Xilina)
- determină scurtarea duratei potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare, însă raportul perioadei refractare supra durata potenţialului de acţiune este crescută
- este antiaritmic util numai în tratamentul aritmiilor ventriculare
- este de ales pentru profilaxia aritmiilor la pacienţii cu infarct miocardic deoarece deprimă în principal numai miocardul bolnav
- se administrează injectabil, intravenos, administrarea internă nu este utilă deoarece este rapid metabolizată la primul pasaj hepatic
- scade puţin conducerea atrio-ventriculară


- reacţii adverse :
• hipotensiune
• convulsii
• reacţii alergice

b) Fenitoina
c) Mexiletina

3. AA care nu influenţează perioada potenţialului de acţiune
a) Flecainida
- este un antiaritmic util în tratamentul aritmiilor ventriculare severe
- este considerat de rezervă deoarece are risc numai aritmogenice

B. Blocantele β adrenergice

Împiedică influenţele cardiostimulatoare datorită blocării receptorilor β1 cardiace. Sunt de ales în tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare produse prin hipertonie simpatică cum sunt cele de la hipertiroidieni.

1. Propanolol
2. Atenolol Domeniul Adrenergic
3. Metoprolol


C. Antiaritmice care cresc caracteristic durata PA
1. Amiodarona
- este un compus iodat de sinteză cu acţiune vasodilatatoare şi deprimantă cardiacă
- este util în tratamentul aritmiilor ventriculare severe
- se administrează intern
- se acumulează lent în organismul, din această cauză tratamentul trebuie făcut cu pauze compensatorii
- reacţii adverse : produce modificarea testelor tiroidine hipo sau hiper tiroidie, depuneri pigmentare corneene sau tegumentare
- este contraindicată la tiroidieni şi la cei cu insuficienţă hepatică
2. Bretil
- este un compus cu acţiune deprimantă cardiacă
- folosit în tratamentul aritmiilor ventriculare severe

D. Blocantele canalelor de calciu

Sunt utile ca antiaritmice numai compuşii cu acţiune deprimantă cardiacă
Sunt utile în tratamentul aritmiilor supraventriculare şi joncţionale. Acţionează prin deprimarea nodului sinusal şi a celui atrio-ventricular.

1. Verapamil
2. Diltiazem



IV. Medicaţia anti-hipertensivă



Sunt substanţe utile în tratamentul hipertensiunii arteriale. Complianţa pacientului la tratamentul cu anti-hipertensive este mică deoarece boala este în general asimptomatică, iar tratamentul se face cu 2 sau mai multe anti-hipertensive care costă mult şi produc frecvent reacţii adverse.
În tratamentul antihipertensiv se folosesc :

A. Substanţe cu acţiune simpato-litică
B. Blocante ale canalelor de calciu
C. Vasodilatatoare musculotrope
D. Inhibitori ai enzimei de conversie
E. Diuretice





A. Substanţe cu acţiune simpatolitică

1. Simpatoliticele prin acţiune centrală
- nu scad fluxul plasmatic renal, dina cest motiv pot fi folosite la pacienţii cu insuficienţă renală
- sunt simpatolitice indirecte :
a) Alfa – Metil Dopa
b) Clonidina

2. Ganglioplegice
- sunt folosite în tratamentul urgenţelor hipertensive severe
- scad fluxul plasmatic tisular, inclusiv la nivel renal
- sunt contraindicate la pacienţii cu insuficienţă renală
a) Trimetafen – substanţă ganglionară

3. Blocantele terminaţiilor periferice adrenergice
- sunt simpatolitice indirecte :
a) Rezerpina
b) Guanetidina

4. β – blocantele
- sunt simpatolitice directe :
a) Propranolol
b) Atenolol
c) Metaprolol

5. Blocantele α1 adrenergice
a) Prazosin - simpato litice directe


B. Blocante ale canalelor de calciu
1. Nifedipina
- produce vasodilataţie arterială cu scăderea tensiunii
- administrată intern este folosită ca tratament de fond, iar administrată sublingual este folosită ca tratament de criză
2. Verapamil
3. Diltiazem

C. Vasodilatatoarele musculotrope
Produc vasodilataţie prin acţionare directă asupra fibrelor musculare netede
1. Hidralazina
2. Dihidralazina

3. Minoxidilul
4. Diazoxidul
5. Nitroprusiatul de sodiu

D. Inhibitori ai enzimelor de conversie

Sunt substanţe care blochează peptidil-peptidaza (enzimă de conversie); şi împiedică transformarea angiotensinei I în angiotensină II, determină creşterea reninemiei. Sunt folosite ca antihipertensivi şi în tratamentul insuficienţei cardiace.
1. Captopril
2. Enalopril

E. Diuretice

Sunt substanţe care cresc eliminarea de sodiu şi apă prin acţiunea la nivel renal. Diureticele sunt împărţite în 4 categorii :
A. Diuretice diazinice
B. Diuretice de ansă
C. Diuretice antialdosteronice
D. Diuretice osmotice

A,B şi C determină scăderea volemiei şi sunt folosite în tratamentul hipertensiunii arteriale şi în tratamentul insuficienţei cardiace.
1. Diureticele diazinice
- au efecte lente şi de durată medie sau lungă
- acţionează prin împiedicarea reabsorbţiei sodiului şi a apei la nivelul segmentului de diluţie al Ansei Henle
- dozele mari inhibă anhidraza carbonică, determinând alcalinizarea urinei
- urina produsă este de volum crescut, bogată în Na, K, Cl, Mg, dar săracă în calciu (diazidele scad eliminarea renală de calciu)
- urina este concentrată şi alcalină
- diazidele nu sunt active la pacienţii cu filtrat glomerular redus (la pacienţii cu insuficienţă renală)
- indicaţii :
 datorită acţiunii diuretice sunt indicate ca antihipertensive pentru tratamentul edemelor şi în tratamentul insuficienţei cardiace
 deoarece concentrează urina sunt indicate în tratamentul diabetului insipid nefrogen
 deoarece scade eliminarea renală de Ca sunt indicaţie în tratamentul litiazei renale calcice (piatră la rinichi) şi în tratamentul hipercalciuriei
- reacţii adverse :
 hipokalemie, diazidele sunt diuretice care pierd K din acest motiv trebuie suplimentat aportul de K sau se asociază cu diuretice antialdosteronice
 deshidratare
 creşterea glicemiei
 creşterea uricemiei
- contra indicaţii :
 în insuficienţa renală
 în sarcină
 la diabetici
 la alergie la compuşii respectivi
 la cei cu gută
- diazidele se administrează intern, şi sunt folosite doar în tratamentul cronic
a) Hidroclordiazida
b) Clortalidona
c) Clopamida

2. Diureticele de ansă
- sunt compuşi care împiedică reabsorbţia sodiului şia apei pe toată porţiunea ascendentă a Ansei Henle (împiedică astfel atât procesul de diluare cât şi pe cel de concentrare al urinii)
- urina produsă este de volum crescut, bogată în Na, K, Ca, Mg, Cl, şi este hipotonă
- sunt diuretice care pierd K din organism
- au efecte rapide, intense şi de durată scurtă
- sunt folosite atât în urgenţe, administrate injectabil intravenos cât şi ca tratament cronic adminstrate intern
- sunt active şi în cazul unui filtrat glomerular redus
- indicaţii :
 în tratamentul edemelor severe (edem pulmonar, etc.)
 în tratamentul hipertensiunii arteriale
 în tratamentul insuficienţei cardiace
 în tratamentul insuficienţei renale (cu condiţia aă nu fie anuric pacientul)
 în tratamentul intoxicaţiilor cu substanţe ce se elimină renal
- reacţii adverse :
 hipocalcemie
 hipotensiune
 creşterea glicemie si a glicuriei (mai puţin cala diazide)
 la doze mari pot produce surzitateşi afectare renală
- contra indicaţii :
 la pacienţii cu obstrucţii mecanice pe căile urinare
 la pacienţii cu insuficienţă renală în stadiul anuric
 în primul trimestru de sarcină

3. Diuretice antialdosteronice
- sunt substanţe care prin acţiunea la nivelul tubului contort distal împiedică efectele aldosteronului de reţinere aîn organism a sodiului şi a apei prin schimburi cu K şi H+
- efectul lor depinde de prezenţa aldosteronului în plasmă şi este direct proporţional cu concentraţia aldosteronului
- antialdosteronicele cresc caracteristic raportul Na / K urinar
- ele sunt diureticele care economisesc K, din acest motiv este contraindicată asocierea lor între ele sau cu săruri de K
a) Spironolactona
- acţionează ca antagonist al aldosteronului
b) Amilorid
c) Triamteren

4. Diureticele osmotice
- sunt substanţe care filtrează glomerular, nu se reabsorb în tubi şi reţin o cantitate mare de apă în tubi prin forţe osmotice
- indicaţii :
 în edemul cerebral
 în criza acută de glaucom
 în insuficienţa renală în stadiul preanuric
 în intoxicaţiile cu substanţe eliminate renal
- contraindicaţii :
 deoarece produc creşteri temporare ale volemiei, sunt contraindicate în insuficienţa cardiacă,
 în cazul obstrucţiilor mecanice pe căi urinare,
 la pacienţii cu insuficienţă renală în stadiul anuric
a) Manitol
- se administrează injectabil intravenos