PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA SANATATEA FAMILIEI SI PLANIFICAREA FAMILIALA

Capitolul IV
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA
SANATATEA FAMILIEI SI PLANIFICAREA FAMILIALA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-definirea conceptului de familie si sanatate familiala
-cunoasterea principalelor caracteristici medico-sociale ale familiei
-descrierea principalelor caracteristici demografice ale familiei
-descrierea conceptului de planificare familiala
-cunoasterea principalelor probleme de sanatate legate de planificarea familiala
Conform definitiei date de OMS, familia reprezinta o persoana sau un grup de persoane care traiesc impreuna si au legaturi de singe, prin casatorie sau adoptiune.
In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte important.
Din punct de vedere social, familia este putin studiata si cunoscuta, desi ridica probleme importante pentru ca:
1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sanatate nu are in centru familia. Datele se culeg pe persoane separate, fara unificarea lor la nivelul familiei.
2.Exista ambiguitati in ceea ce priveste termenii utilizati pentru definirea conceptului de sanatate a familiei. Medicii vorbesc de sanatatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de sanatatea functiilor familiei.
Utilizarea conceptului de sanatate a familiei porneste de la faptul ca o persoana in dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influentata de mediul familial.
Conform definitiei OMS, sanatatea familiei inseamna mult mai mult decit suma sanatatii individuale a persoanelor componente ale familiei; sanatatea familiei exprima interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social.
OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru masurarea sanatatii familiei:
1.demografici
2.medicali
3.sociologici
4.economici
1.INDICATORI DEMOGRAFICI
1.1.Structura familiei, in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importanti pentru masurarea si descrierea sanatatii familiei sunt:
-numarul de persoane ce compun familia;
-virsta;
-nivelul de instruire;
-ocupatia.
Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie).
1.2.Marimea medie a familiei
Ca urmare a tendintei de scadere a natalitatii (in tarile dezvoltate, fenomen inregistrat si in Romania), numarul de copii pe familie a scazut si a crescut numarul familiilor fara copii. Pe plan international se inregistreaza tendinta cresterii marimii medii a familiei si a numarului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei batrini).
In Romania, dupa datele recensamintului din 1977, marimea medie a familiei este de 3 membri, fata de 5 membri dupa datele recensamintului din 1930. Numarul mediu de membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban. Dupa datele recensamintului din 1977, raportul vaduve/vaduvi a fost de 4:1.
1.3.Tipul de familie
Tipul clasic de familie este familia largita. Tipul modern – familia nucreara.
In 1984 un grup de experti OMS a descris 4 tipuri de familie:
a.familia nucleara compusa din sot + sotie  copii;
b.familia largita pe verticala :sot + sotie  copii + parintii unuia din soti;
c.familia largita pe orizontala compusa din sot + sotie  copii + frate/sora a unuia din soti;
d.familia largita pe orizontala si verticala :sot + sotie  copii + parinti + frate/sora.
Tendinta este de crestere a numarului familiilor nucleare. In 1984, in Romania, familiile nucleare detineau o pondere de 94%.
Consecintele pe plan medical ale tendintelor actuale in ceea ce priveste marimea medie a familiei si a tipului familiei sunt:
-deplasarea centrului de greutate a solicitarilor medicale din domeniul materno-infantil spre cel al persoanelor virstnice;
-restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate ingrijirii batrinilor;
-necesitatea colaborarii serviciilor de sanatate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case de caritate, etc.).
1.4.Ciclul de viata al familiei
Acest concept a aparut in anii 1930-1940.
Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei (casatoria) pina la disparitia ei (deces, divort), trece printr-o serie de stari ce determina modificarea functiilor sale atit in sens favorabil cit si defavorabil.
Daca luam in considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru familie, etapele ar fi urmatoarele:
Etapa Evenimentul
Formarea Casatoria
Extensia Nasterea primului copil
Extensia completa Nasterea ultimului copil
Contractia Casatoria primului copil si parasirea parintilor
Contractia completa (“cuib parasit”) Casatoria ultimului copil si parasirea parintilor
Dizolvarea Moartea unuia dintre soti
Modelul simplificat al ciclului de viata, in functie de etapele vietii femeii ar fi, pentru tarile dezvoltate:
-virsta la casatorie 22 ani
-virsta nasterii primului copil 23 ani
-virsta nasterii ultimului copil 29 ani
-virsta la casatoria primului copil 45 ani
-virsta la nasterea primului nepot 46 ani
-virsta la casatoria primului nepot 68 ani
-virsta la nasterea primului stranepot 69 ani
-virsta la deces 75 ani
Ciclul de viata al familiei este influentat de
1.Factori demografici:
-natalitate;
-mortalitate;
-nuptialitate;
-divortialitate.
2.Factori socio-economici:
-nivelul de dezvoltare socio-economica a tarii;
-venitul mediu / membru al familiei;
-nivelul de urbanizare si industrializare.
3.Factori culturali:
-nivelul de instruire;
-nivelul cultural al populatiei respective.
Tendintele actuale in evolutia ciclului de viata al familiei sunt:
-ca urmare a scaderii mortalitatii, factorul demografic cel mai important care influenteaza evolutia ciclului de viata, este cresterea numarului de supravietuitori apti pentru casatorie si cresterea numarului de supravietuitori la virste inaintate;
-datorita scaderii mortalitatii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de valoarea inregistrata la inceputul secolului cu aproximativ 13 ani;
-daca la inceputul secolului dizolvarea familiei se facea in special prin decesul sotiei (cauza principala de deces fiind complicatiile legate de sarcina, nastere si lauzie), astazi, dizolvarea familiei se face prin decesul sotului.
Principalele caracteristici ale ciclului de viata a familiei in Romania:
-durata medie a ciclului de viata a familiei este de 42 de ani;
-virsta medie la casatorie a femeilor este de 21-22 ani;
-modelul de fertilitate este de tip precoce;
-fenomenul de divortialitate creste, ceea ce duce la scaderea duratei ciclului de viata a familiei.
1.5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei
2.INDICATORI MEDICALI
Din aceasta grupa de indicatori fac parte:
-prevalenta factorilor de risc in familie;
-prevalenta bolilor in famile;
-agregarea bolilor in familie;
-identificarea familiilor cu risc crescut de imbolnavire.
Cunoasterea prevalentei factorilor de risc si a imbolnavirilor in familie permite planificarea si organizarea serviciilor de sanatate precum si orientarea invatamintului universitar si postuniversitar in functie de problemele specifice ale familiei si comunitatii.
3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sanatatii familiei)
Pe baza celor 5 intrebari, la care variantele de raspuns sunt:
-aproape intotdeauna – 2 pct.
-citeodata – 1 pct.
-niciodata – 0 pct
s-a stabilit un scor APGAR al familiei, numarul maxim de puncte fiind de 10:
1.Sunt satisfacut ca pot apela la ajutorul familiei atunci cind ceva este in neregula.
2.Sunt satisfacut ca familia abordeaza si imparte problemele cu mine.
3.Sunt satisfacut ca familia accepta si sustine dorintele mele de a intreprinde noi activitati.
4.Sunt satisfacut ca familia raspunde starilor afectiv-emotionale (dragoste, suparare, minie).
5.Sunt satisfacut ca in cadrul familiei exista un mod placut de a petrece timpul liber.
Clasamentul ar fi:
-familie sanatoasa: 8-10 pct.
-familie cu probleme 6-7 pct.
-familie cu risc <6 pct.
4.INDICATORI ECONOMICI
Abordarea economica a sanatatii familiei prezinta interes pentru medic in masura in care factorii economici pot sa o influenteze. Doua aspecte economice principale au facut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei.
PLANIFICAREA FAMILIALA
Definitie: determinarea constienta de catre familie a numarului de copii si a esalonarii in timp a nasterilor.
Definitiile recente ale acestui concept include si tratamentul sterilitatii.
Sinonime: planificarea nasterilor, controlul nasterilor, limitarea nasterilor. Toate aceste sinonime se suprapun numai pe prima parte a definitiei: determinarea constienta de catre familie a nasterilor.
In dezvoltarea conceptului exista 2 momente.
Primul moment: societatea si cei ce se ocupau cu dezvoltarea sociala si a sistemului de sanatate au constatat ca numarul populatiei creste excesiv de mult, crestere care exercita presiuni mari asupra societatii si a familiei. Au aparut astfel, primele tendinte in planificarea familiala: reducerea numarului de copii in familie, deci esalonarea nasterilor. Acest aspect reprezinta in primul rind o problema a societatii si in al 2-lea rind o problema a familiei.
Al 2-lea moment: tratamentul sterilitatii pentru a da posibilitatea familiei sa aiba numarul de copii dorit. Acest aspect este in primul rind o problema a familiei si in al 2-lea rind o problema a societatii.
Planificarea familiala reprezinta un drept fundamental al populatiei, al cuplurilor. Fiecare familie are dreptul sa-si stabileasca numarul de copii dorit si cind ii doreste. In acelasi timp, fiecare familie trebuie sa fie constienta de obligatiile si raspunderile pe care le are fata de copii.
Pornind de la criteriul atitudinii familiei fata de planificarea familiala, familiile se pot clasifica in:
-familii de tip maltusian: familii care aplica planificarea familiala;
-familii de tip nemaltusian: familii care nu aplica planificarea familiala.
OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influenteaza atitudinea fata de planificarea familiala si interrelatiile acestor factori.
Introducerea planificarii familiei este importanta pentru ca poate exercita influente asupra starii de sanatate a femeii si a copilului:
a.pe de o parte prin influentele sarcinilor asupra sanatatii femeii si a copilului;
b.pe de alta parte, ele se manifesta prin consecintele utilizarii de catre femei a diverselor tehnici de planificare familiala.
a.Cercetarile ce au analizat relatiile dintre numarul de nasteri si sanatatea femeii si a copilului au aratat ca:
-virsta la nastere a femeii mai mica de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezinta un factor de risc pentru starea de sanatate a copilului;
-aproximativ 20% din decesele materne s-au inregistrat la femei in virsta de peste 35 ani, desi aceste femei nu dau nastere decit la 5% din totalul nascutilor vii;
-un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezinta un factor de risc major atit pentru starea de sanatate a femeii cit si pentru calitatea biologica a produsului de conceptie;
-un interval intergenezic optim, de 4 ani, are un efect favorabil asupra mortalitatii infantile si a mortalitatii materne, determinind reducerea nivelurilor acestora;
-combinarea factorilor de risc: intervalul intergenezic mai mic de 2 ani cu numarul mare de nasteri determina cresterea riscului matern prin risc obstetrical.
Deci planificarea familiala previne cel putin 3 tipuri de sarcina cu risc crescut:
-sarcini la virste mai mici de 20 ani;
-sarcini la virste mai mari de 35 ani;
-sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani.
In Romania, planificarea familiala “a intrat in drepturile sale” din anul 1990, metoda de planificare familiala cea mai acceptata fiind insa avortul (intreruperea cursului normal al sarcinii).
Informatii privind avorturile si mortalitatea materno-infantila inregistrate in Romania, in anii1989-1998, sunt prezentate in tabelul urmator:
1989 1992 1998
Mortalitatea materna (‰nascuti vii)
-prin risc obstetrical
-prin avort 1.7
0.22
1.48 0.60
0.22
0.38 0.45
Avorturi incomplete 109819 70847
Intreruperi de sarcina 193048 691863 270930
Avorturi/1000 nascuti vii 522.5 2656.9 1141.7
Mortalitatea infantila (‰nascuti vii) 26.9 23.4 20.5
MIJLOACE CONTRACEPTIVE
Contraceptivele orale
OMS a efectuat studii epidemiologice de cohorta si caz-control pentru a evidentia posibila influenta a contraceptivelor orale asupra starii de sanatate a femeilor, respectiv posibila asociatie epidemiologica dintre utilizarea contraceptivelor orale si cancerul de sin.
Astfel, o serie de studii retrospective de tip caz-control au aratat ca riscul de aparitie al cancerului de sin la persoanele care utilizeaza medroxiprogesteron este de 1,21, valoare nesemnificativa statistic. Dar s-a ajuns la concluzia ca utilizarea medroxiprogesteronului favorizeaza aparitia cancerului de sin la persoanele cu tumori preexistente, ceea ce impune necesitatea unui examen clinic atent al femeii inainte de prescrierea contraceptivului ce urmeaza a fi utilizat.
40 de anchete epidemiologice caz-control si 7 studii prospective, care au studiat aceeasi asociatie epidemiologica, au aratat ca, desi riscul relativ al aparitiei cancerului de sin este mic (1,06), asociatia dintre durata utilizarii si virsta la care s-a inceput utilizarea contraceptivului cresc riscul de aparitie a cancerului de sin.
Contraceptivele orale constituie un factor de risc pentru aparitia cancerului de sin in perioada de premenopauza si la persoanele care au inceput sa le utilizeze de la o virsta mai mica de 25 de ani.
Alte studii epidemiologice au aratat ca utilizarea contraceptivelor favorizeaza tulburari ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemii) si glucidic si aparitia flebitelor si a trombo-flebitelor, mai ales daca persoanele au varice la membrele inferioare.
In 1991, OMS a publicat rezultatele unei anchete efectuate in 1987 in 92 de tari cu privire la utilizarea mijloacelor contraceptive, rezultate prezentate in tabelul de mai jos:
Zona Total % Sterilizare Pilula% Dispozitiv
intrauterin % Prezervativ %
Femei % Barbati %
Intreaga lume 51 13 5 8 9 5
Tari putin dezvoltate 45 15 5 6 10 3
Africa 14 1 - 5 2 0.5
Tari dezvoltate 70 7 4 13 6 13
S-a aratat ca numarul persoanelor care recurg la planificarea familiala a crescut : 20% pentru tarile putin dezvoltate si 10% pentru tarile dezvoltate.
PLANIFICAREA FAMILIEI IN ROMANIA
Dupa 1989 planificarea familiala a fost retinuta de Ministerul Sanatatii si de expertii Bancii Mondiale ce participa la restructurarea sistemului de sanatate din Romania, ca o problema importanta de sanatate.
Programul national de planificare familiala este fundamentat pe 2 elemente principale:
-relatia existenta intre avortul ilegal si un nivel ridicat al morbiditatii si mortalitatii la femei, precum si numarul mare de copii abandonati si handicapati;
-recunoasterea dreptului familiei de a stabili numarul de copii pe care-l doreste.
Directii de actiune
1.Formarea unui personal sanitar apt pentru a desfasura programul de planificare familiala cu stabilirea atributiilor specifice pentru fiecare categorie de personal medico-sanitar.
2.Importarea de materiale contraceptive si punerea acestora la dispozitia populatiei.
3.Identificarea metodelor educationale adecvate nivelului cultural, cunostintelor, experientelor si atitudinii populatiei fata de metodele de planificare familiala, in sensul mutarii centrului de greutate de la avort spre contraceptia orala sau alte mijloace.
MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA SI OCROTIREA SANATATII COPILULUI
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-masurarea mortalitatii infantile si juvenile cu indicatori obisnuiti;
-identificarea principalelor caracteristici epidemiologice ale acestor fenomene;
-aplicarea strategiei de interventie bazata pe notiunea de risc, in ocrotirea sanatatii copiilor.
Sanatatea mamei si a copilului reprezinta una din problemele prioritare de sanatate publica.
Prioritatea protectiei materno-infantile rezulta din caracteristicile proprii acestor grupuri populationale:
-reactivitate particulara: sunt grupurile cele mai expuse la boala, deces datorita reactivitatii scazute fata de agresivitatea factorilor de mediu si o receptivitate crescuta fata de boala;
-o patologie specifica copilului, mai ales in primul an de viata datorita insuficientei maturizari a sistemului imunologic de aparare;
-copilaria reprezinta perioada in care se formeaza comportamentele, obiceiurile care vor avea o influenta decisiva asupra sanatatii si longevitatii viitorului adult. Este perioada in care “raspunsul” la masurile de prevenire a morbiditatii este eficient.
In concluzie, aceste grupuri populationale reprezinta grupele cele mai vulnerabile si au o mare importanta demografica si economico-sociala. Prin urmare determina nevoi specifice si necesita ingrijiri particulare si asistenta medicala preferentiala.
Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu.
Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1 an, atit a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul de servicii de sanatate.
Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop:
-masurarea dimensiunii fenomenului;
-descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile;
-identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea infantila.
Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile.
Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile poate fi reprezentata de:
-datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele medicale constatatoare ale mortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii);
-datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1 an);
-anchetele medico-sociale special elaborate.
Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intr-o maniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe o generatie).
Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice si operationale, de interventie.
Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund, deci, la intrebarile:
-“la cine” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la deces a copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala a decesului, etc.);
-“cind” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp);
-“unde” apar decesele 0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului).
Deci anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea teritoriilor in care fenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiind asociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice.
Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc) si decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile “cum”, “de ce” s-au produs decesele 0-1 an.
Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (caz-control). In cazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atit in abordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii ai unui an calendaristic.
Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura:
1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc;
2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ);
3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil);
4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte cit i se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata.
Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile.
Principalii indicatori utilizati in masurarea mortalitatii infantile (anexa IV-1)
-Rata de mortalitate infantila;
-Mortalitatea infantila pe grupe de virsta:
-mortalitatea neonatala;
-mortalitatea neonatala precoce;
-mortalitatea postneonatala;
-mortalitatea perinatala;
-Mortalitatea infantila pe sexe;
-Mortalitatea infantila pe cauze de deces;
-Mortalitatile proportionale.
Factorii de risc ai mortalitatii infantile
Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc.
Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica, clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru cercetare.
Aceasta clasificare tine seama de integrarea biosistemului mama-copil in alte biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic si social), fiecare nivel de integrare necesitind interventia unui sector social.
1.Biosistemul mama-copil:
Factori endogeni:
-care tin de mama:
-virsta (sub 19 ani, peste 35 ani);
-paritate;
-avorturi in antecedente;
-patologie generala si obstetricala;
-accidente in timpul nasterii;
-interventii obstetricale.
-care tin de copil:
-greutate mica la nastere;
-sexul masculin;
-rangul nou-nascutului;
-virsta (primul trimestru);
-handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in interferenta cu factori exogeni).
Factori exogeni:
-intoxicatii;
-accidente;
-factori de mediu (inclusiv asistenta medicala).
2.Factorii care tin de familie:
-starea civila a mamei (mama celibatara);
-familie dezorganizata;
-nivelul scazut de instructie;
-venitul familiei;
-conditii de locuit nesatisfacatoare;
-familii cu domiciliul nestabil;
-alcoolismul;
-vagabondajul;
-tinerele familii in primul an de la constituirea lor.
3.Factori demografici:
-variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii;
-planificarea familiala.
Pentru Romania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de strinsa (r=0.54).
4.Factori economico-sociali si de mediu.
CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ALE MORTALITATII INFANTILE IN ROMANIA
1.Nivelul si evolutia mortalitatii infantile
In functie de nivelul mortalitatii infantile, Romania se situeaza pe unul din ultimele locuri printre tarile europene.
Analiza regresiei ratei de mortalitate infantila in raport cu produsul national brut pe cap de locuitor si cu ponderea cheltuielilor pentru sanatate alocate din produsul national brut arata ca Romania are o situatie mai nefavorabila decit tarile cu nivel al produsului national brut pe cap de locuitor aproximativ egal cu al ei.
Mortalitatea infantila a inregistrat un ritm rapid de scadere dupa al doilea razboi mondial pina in 1965, cind ritmul de reducere s-a incetinit mult.
In 1990 valoarea ratei de mortalitate infantila a fost de 26,9‰ la nivelul tarii, cu oscilatii intre 15,9‰ si 46,5‰ la nivelul judetelor, iar in 1992 rata a scazut la 23,4%. Tendinta de scadere s-a mentinut, in 1998 mortalitatea infantila a atins nivelul de 20,5‰.
2.Distributia in profil teritorial
Mortalitatea infantila este mai mare in mediul rural ca urmare a particularitatilor caracteristice acestui mediu.
Judetele cu probleme deosebite sunt: Ialomita, Botosani, Calarasi, Constanta.
3.Mortalitatea infantila
3.1.pe sexe: se inregistreaza o supramortalitate masculina.
3.2.pe grupe de virsta: se inregistreaza o structura specifica modelului tarilor in curs de dezvoltare, caracterizat prin riscuri mari de deces. Astfel, predomina mortalitatea postneonatala (aproximativ 70% din totalul deceselor infantile se produc dupa implinirea virstei de o luna).
4.Principalele cauze de deces infantil sunt:
-bolile respiratorii;
-cauze perinatale;
-malformatii congenitale;
-bolile infecto-parazitare;
-bolile digestive;
-accidentele.
Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si de factori socio-economici si culturali.
STRATEGII DE INTERVENTIE
Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii trebuie sa tina cont de faptul ca modelele de mortalitate, de morbiditate si factorii care le conditioneaza sunt diferite in functie de virsta.
Pornind de la acest principiu, in cazul grupei de virsta 0-1 an, principala problema de sanatate este reprezentata de mortalitatea postneonatala. Este necesar sa nu se confunde riscul de deces neonatal, care este evident mai mare decit cel postneonatal, cu rata mortalitatii postneonatale care este mai mare decit rata mortalitatii neonatale. Strategiile de interventie trebuie sa fie complementare, iar impactul maxim al actiunilor de control asupra mortalitatii infantile il vor avea cele care vizeaza perioada 1-11 luni. Influentarea nivelului mortalitatii postneonatale se poate realiza prin:
dezvoltarea programelor de planificare familiala pentru a reduce numarul de copii nedoriti;
ingrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea actiunii factorilor materni;
ingrijiri pre si postnatale acordate cu prioritate copiilor intre 0-1 an cu risc crescut;
promovarea alimentatiei naturale a sugarului;
asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul normal si distrofic;
urmarirea realizarii programului national de imunizari;
dotarea corespunzatoare a sectiilor de terapie intensiva.
Deoarece mamele si copii reprezinta grupuri populationale “periclitate”, ele au nevoie de servicii medicale mai numeroase. Dintre metodele de interventie care permit utilizarea cit mai eficienta a resurselor disponibile, strategiile de interventie bazate pe notiunea de risc reprezinta tipul de strategii care si-au gasit rapid aplicabilitate in domeniul ocrotirii materno-infantile.
METODA INGRIJIRILOR DE SANATATE MATERNO-INFANTILA FONDATA PE NOTIUNEA DE RISC
Aceasta metoda reprezinta rezultatul eforturilor ce au fost facute pentru a pune la punct metode noi in vederea ameliorarii serviciilor de sanatate materno-infantile.
Este o metoda de identificare a grupurilor (gravide, nou-nascuti) expuse la un risc inalt de boala/deces in vederea luarii de decizii privind alocarea resurselor disponibile.
Principiul general (obiectivul principal): “a asigura pentru toti cele mai bune servicii, dar favorizind pe cei care au mai mult nevoie”. Asta inseamna ca este necesar de a asigura tuturor ingrijiri medicale esentiale, afectind insa cu prioritate resursele existente acelora care au mai mult nevoie.
De fapt, aceasta metoda este o politica sociala si sanitara de interventie activa care se bazeaza pe date reale privind riscurile de boala (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor masuri luate.
Mai este denumita “strategia riscurilor inalte” deoarece metoda intervine rar in favoarea intregii populatii vulnerabile, ea fiind adresata grupurilor la risc care necesita ingrijiri particulare.
In domeniul sanatatii materno-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt:
-punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt supusi indivizii (mame, copii) si grupele de indivizi;
-tinind cont de aceste riscuri si de resursele existente rezulta lansarea unei strategii locale de interventie;
-verificarea eficacitatii (evaluarea) acestor strategii.
Etapele metodei
1.Definirea efectului (efectelor) care necesita interventia (boala, deces, invaliditate, etc.).
Odata stabilit acest lucru este necesara:
-masurarea si descrierea efectului (efectelor) si stabilirea prioritatilor. Pentru stabilirea prioritatilor trebuie sa tinem cont de o serie de criterii:
-frecventa;
-gravitate;
-importanta pentru societate;
-posibilitati de interventie (prevenire si tratament);
-cost;
-avantaje prevazute, etc.
-stabilirea factorului de risc; exista 2 cai:
-alegerea unui factor de risc asociat mai multor variabile epidemiologice;
-intocmirea unei liste de factori de risc care se pare ca influenteaza sanatatea mamelor si copiilor.
Pentru aceasta etapa sunt necesare informatii privind:
-statistica demografica;
-traditiile culturale si obiceiurile;
-nivelul de cultura al populatiei;
-igiena mediului;
-servicii de sanatate.
2.Identificarea factorilor de risc care se realizeaza prin : masurarea caracteristicilor mamelor, copiilor, mediului, care sunt legate de deces sau prin utilizarea rezultatelor, concluziilor deja existente.
Se retin factori de risc care au:
-o prevalenta mare in populatie;
-un risc atribuibil in populatie mare;
-pentru care exista mijloace de interventie.
3.Elaborarea unui sistem de notatie care va permite clasarea indivizilor (mamelor, copiilor) sau a grupurilor de indivizi in diferite categorii de risc, notele cele mai mari corespunzind riscului celui mai mare.
Metoda cea mai simpla este atribuirea empirica pentru fiecare caracteristica a unui numar de puncte.
O metoda mai precisa, dar care necesita studii preliminare, consta in a atribui puncte pentru fiecare factor de risc pe baza masurarii riscurilor reale in populatia vizata.
Metoda cea mai precisa ar fi atribuirea de note in functie de combinarea factorului de risc care joaca un rol in aparitia efectului (analiza de varianta).
Oricare ar fi metoda de notatie aleasa, este important de precizat ca orice notatie este utila numai in masura in care are o valoare predictiva mare si este valida. Deci se impune testarea validitatii sistemului de notatie si a predictiei.
Sensibilitatea – va arata in ce masura indivizii retinuti ca expusi la risc dupa sistemul de notatie ales sunt intradevar expusi.
Specificitatea – va arata in ce masura indivizii exclusi de la risc dupa sistemul de notatie ales sunt intradevar exclusi.
Valoarea predictiva pozitiva – proportia deceselor in rindul subiectilor expusi la risc.
Valoarea predictiva negativa – proportia supravietuitorilor in rindul nonexpusilor.
Avantajele metodei:
-obliga personalul medical la o investigare temeinica individuala prin sondarea mediului familial, anamneza, examen clinic, paraclinic;
-selectioneaza cu un inalt grad de precizie subiectii la risc inalt care au cel mai mult nevoie de protectie si asistenta medicala diferentiata;
-stabileste prevalenta factorului de risc in populatie si populatia la risc, care reprezinta informatii necesare planificarii resurselor de sanatate;
-prin evaluare si reevaluare continua se pot determina tendintele factorilor de risc, baza de previziune a tendintei riscului pe care il induc;
-reprezinta o banca de date pentru cercetari exhaustive longitudinal prospective pe termen lung;
-permite extinderea cercetarii si asupra mortalitatii 1-4 ani.
Limitele metodei:
-evaluarea riscului prin scor se realizeaza cu o pierdere de informatie medicala;
-metoda implica o buna formare profesionala;
-eficacitatea metodei depinde de interesul personalului;
-aceasta metoda se preteaza a fi confundata cu o metoda statistica (prejudecatile personalului medical vis-à-vis de acest gen de abordare);
-retinerile medicilor specialisti pentru aceasta metoda, care determina limitarea sa in sectorul serviciilor primare;
-metoda implica un mare volum de munca pentru prelucrarea datelor.
MORTALITATEA JUVENILA
Mortalitatea primei copilarii (mortalitatea juvenila) reprezinta fenomenul deceselor inregistrate in subpopulatia copiilor in virsta de 1-4 ani.
Este un indicator de evaluare a starii de sanatate nu numai la aceasta grupa de virsta ci si la intreaga populatie de copii, exprimind nivelul de educatie al parintilor si standardul de viata al familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de ocrotire a copiilor.
In comparatie cu celelalte tari europene, Romania are cea mai mare rata de mortalitate juvenila. Fenomenul a cunoscut o usoara tendinta de crestere de la 1,6‰ in 1980 la 2.0‰ in anul 1990.
Din cele 2400 decese anuale la copii de 1-4 ani principala cauza o constituie bolile respiratorii, urmate de accidente, malformatii congenitale si boli infecto-parazitare.
Aproximativ 40% din totalul deceselor juvenile se inregistreaza la copii de 1-2 ani, accidentele constituind una din cele mai importante cauze. Proportia crescuta a accidentelor se explica si prin lipsa de supraveghere la domiciliu a copiilor cu ambii parinti salariati.
Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii copiilor 1-4 ani, grupa de virsta la care problema prioritara de sanatate este mortalitatea juvenila, o problema aparte constituind-o si dezvoltarea fizica si intelectuala mai ales la copiii institutionalizati, va trebui sa vizeze:
-masuri de prevenire a imbolnavirilor prin afectiunile acute ale aparatului respirator;
-masuri educative pentru reducerea frecventei accidentelor si traumatismelor.
POPULATIA VIRSTNICA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-intelegerea importantei medico-sociale a populetiei virstnice;
-descrierea unor fenomene demografice legate de imbatrinirea populatiei;
-descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei virstnice;
-descrierea impactului efectului de imbatrinire a populatiei.
Imbatrinirea populateiei este un fenomen ireversibil, comun tuturor tarilor. Acest fenomen a devenit perceptibil in Europa in anii 1960.
Cresterea numarului absolut al populatiei virstnice si a ponderii ei in cadrul populatiei totale este consecinta:
-scaderii natalitatii;
-cresterii sperantei de viata ca urmare a scaderii mortalitatii infantile si a mortalitatii generale precum si a succeselor medicinii impotriva bolilor, in special a celor acute.
Ritmul de crestere a numarului populatiei virstnice depaseste cu mult pe cel al cresterii numarului populatiei in general. In anii 1990 populatia in virsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din totalul populatiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate. Proiectiile demografice ONU pentru anul 2005 estimeaza ponderea virstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%. Grupa de virsta cu cel mai accelerat ritm de crestere numerica este de 80 ani si peste.
Atentia deosebita acordata populatiei virstnice este motivata nu numai de ritmul de crestere numerica, ci si de faptul ca populatia virstnica:
-este o populatie mare consumatoare de prestatii medicale;
-este mai vulnerabila la diversele stressuri din mediul fizic si social.
La acestea se mai adauga modificarile inregistrate in structura familiei, in sensul ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de virstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru virstnici.
In literatura de specialitate nu exista inca un consens in ceea ce priveste limita de virsta de la care se socoteste o persoana ca fiind virstnica. Se folosesc 2 criterii: biologic si cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat desi stabileste arbitrar o limita. Exista diferente intre tari. De exemplu, daca luam criteriul virsta la pensionare, la barbati, in Italia este de 60 ani, in Romania si Spania de 65 ani, Danemarca, Norvegia si Suedia de 67 ani. La femei, in Romania, Belgia virsta de pensionare este de 60 ani, 62 ani in Elvetia, 65 in Suedia. In anul 1964 OMS a recomandat ca limita de virsta de 60 ani. In anul 1985, Adunarea Generala ONU a recomandat urmatoarea clasificare a persoanelor in functie de virsta:
-adulti 45-59 ani;
-persoane virstnice 60-64 ani;
-persoane batrine 65-90 ani;
-persoane foarte batrine >90 ani.
Astazi ONU recomanda virsta de 65 ani drept limita de la care se considera o persoana ca fiind virstnica.
Metode de masurare a imbatrinirii populatiei
1.Determinarea ponderii populatiei virstnice din totalul populatiei.
2.Virsta medie a populatiei.
3.Raportul dintre numarul virstnicilor si numarul copiilor.
4.Indicele de dependenta care reprezinta raportul dintre numarul persoanelor inactive si numarul persoanelor de virsta activa.
Caracteristici pentru Romania ale imbatrinirii populatiei
Procesul de imbatrinire a populatiei a inceput in Romania cu 4-5 decenii mai tirziu decit in celelalte tari din vestul Europei, deoarece fenomenul demografic de tranzitie a inceput mai tirziu.
In ultimele 6 decenii imbatrinirea populatiei Romaniei s-a accentuat, numarul virstnicilor aproape dublindu-se (15,4% in 1989 fata de 7,4% in 1930). In prognozele demografice elaborate pentru anul 2003, se estimeaza ca populatia de peste 65 ani va ajunge la aproape 3,2 milioane.
Fenomenul de imbatrinire este mai accentuat la sexul feminin (17,2% femei fata de 13,5% barbati in 1989).
Distributia in profil teritorial a acestui fenomen nu este uniforma, zonele din Romania cu populatia cea mai imbatrinita fiind Banatul (16,4%), municipiul Bucuresti (16,1%) si Oltenia (15,7%).
Starea de sanatate a populatiei virstnice
In ultimele decenii, in aprecierea starii de sanatate a virstnicilor se insista tot mai mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea starii de sanatate – capacitatea intervievatului de a-si evalua starea functionala si determinarea raportului dependenta / independenta a perosanei virstnice in legatura cu activitatea vietii zilnice.
Studiile intreprinse au aratat existenta fenomenului de supramorbiditate la virstnici, si anume existenta, in medie, a 2-3 afectiuni cronice pe persoana virstnica, dupa unele studii; dupa altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afectiuni pe persoana in virsta de 75 ani si peste.
Problemele ridicate de diagnosticarea afectiunilor la aceasta populatie sunt:
-tendinta de supradiagnostic, ceea ce determina un consum medical crescut;
-serviciile medicale primare, care se bazeaza pe adresabilitatea persoanelor virstnice, subevalueaza morbiditatea;
-serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sanatate ale virstnicilor, pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica (prezenta unor defecte sau incapacitati).
Principalele cauze de imbolnavire a virstnicilor in tarile dezvoltate sunt:
-caderi si fracturi consecutive;
-osteoporoza;
-tulburari de vedere;
-tulburari de auz;
-dementa senila;
-probleme de incontinenta.
Pentru Romania nu exista date concrete.
Mortalitatea persoanelor virstnice
In primul rind, probabilitatea de deces creste pe masura ce se inainteaza in virsta, deci ea este mai mare la virstnici.
In al 2-lea rind, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difera de la o grupa de virsta la alta. La populatia virstnica principalele cauze de deces difera de cele intilnite la alte grupe de virsta, precum si de cele care definesc modelul mortalitatii populatiei generale.
A.In Romania, principalele cauze de deces in populatia generala sunt:
-bolile aparatului C-V;
-tumori;
-bolile aparatului respirator.
B.La populatia virstnica, principalele cauze de deces sunt:
-bolile cerebro-vasculare;
-bolile circulatiei pulmonare;
-cardiopatiile ischemice;
-HTA;
-bronsita cronica.
CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA
1.Consecinte demografice:
-cresterea numarului persoanelor virstnice;
-cresterea numarului faniliilor fara copii si a celor alcatuite din persoane virstnice.
2.Consecinte medicale:
-polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi perosana);
-cresterea foarte mare a consumului medical.
Conform datelor OMS, dintre subiectii tineri, doar 10% au o afectiune, in timp ce la virstnici doar 2% sunt sanatosi.
3.Consecintele sociale decurg din:
-pierderea autonomiei persoanelor virstnice;
-aparitia incapacitatii functionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale adecvate.
PROBLEMATICA PERSOANELOR VIRSTNICE IN TARILE DEZVOLTATE
1.Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor virstnice
Virstnicii, ca parte integranta a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate corespunzatoare. Dar serviciile pentru virstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru virstnici sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse. Se insista pe pastrarea cit mai indelungata a virstnicilor in familia proprie.
In concluzie, virstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa ramina cit mai mult in familiile proprii.
Strategii
1.Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.
2.Realizarea unor programe de screening pentru identificarea virstnicilor care pot sa ramina acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale.
3.Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in ingrijire un virstnic cu probleme sociale.
4.Organizarea de centre de ingrijire de zi.
5.Organizarea de centre de ingrijire de noapte.
6.Organizarea de institutii de ingrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala si sociala persoanelor virstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de vest, 20% din virstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingrijiti in familie sau la propriul lor domiciliu.
7.Organizarea de unitati de ingrijire terminala.
8.Organizarea de servicii de stomatologie specifice virstnicilor.
2.Institutiile sociale pentru virstnici
Au aparut ca urmare a modificarilor functiei traditionale a familiei si a solidaritatii umane fata de virstnicii cu probleme.
Sarcinile institutiilor sociale
1.Ingrijirile oferite trebuie sa fie “intrerupte”, in sensul ca aceste ingrijiri trebuie acordate sub aspectul procurarii hranei, asigurarii ajutorului menajer, a ajutorului in autoingrijirea proprie.
2.Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligatia acestora de a ingriji un virstnic la domiciliu.
3.Ingrijiri de tip “nursing” – de cadre cu pregatire medie ce se deplaseaza la domiciliul virstnicilor asigurind asistenta medicala si sociala.
4.Integrarea virstnicilor in viata comunitatii. Sanatatea virstnicului este legata direct de bunastarea sociala si de modul in care este integrat in comunitatea in care traieste. Integrarea virstnicului se poate realiza pe mai multe cai:
-incurajarea virstnicului de a ramine in propria locuinta;
-sprijinirea structurii de viata traditionala a comunitatilor;
-stimularea implicarii virstnicului in diverse activitati culturale comunitare.
Programe specifice de prevenire a imbolnavirilor si de mentinere a unei stari de sanatate corespunzatoare, prin prelungirea cit mai mult posibil a independentei si capacitatii de autoingrijire
Scopuri:
1.Stimularea capacitatii virstnicilor de a se adapta la noile situatii.
2.Dezvoltarea de programe educationale, sanitare, preventive, in special pentru problemele de sanatate ale virstnicului: prevenirea caderilor, accidentelor, depistarea precoce si tratamentul tulburarilor de vaz si aur.
Pentru cointeresarea medicilor in astfel de programe s-a propus instituirea unor stimulente financiare si formarea unui personal auxiliar care sa se ocupe in special de virstnici.
O atentie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale virstnicului deoarece resursele lui materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe ingrijiri medicale care sunt foarte costisitoare. Se impune necesitatea de a lua masuri pentru sustinerea financiara a virstnicilor prin asigurarea unui venit minim si preluarea de catre un tert (stat, sistemul de asigurari sociale, societati de caritate) a costului ridicat al ingrijirilor medicale acordate virstnicilor.
Virstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un consumator. Prin pregatirea sa, prin experienta sa de viata, virstnicul poate fi antrenat in diverse actiuni de educatie sanitara, in realizarea unor programe de actiuni umanitare (lupta impotriva drogurilor, munca cu handicapati, actiuni de ajutorare a copiilor in cadrul unor asociatii precum Crucea Rosie, UNICEF), in programe culturale.
Pe plan international, se pune problema organizarii unor orase, “cartiere” si tipuri de locuinte specifice pentru virstnici. S-a pornit de la observarea faptului ca virstnicul necesita un stil de viata compact: serviciile medicale, serviciile sociale si locuinta trebuie sa se afle la distanta minima intre ele pentru a facilita deplasarea. Locuintele trebuie sa fie adecvate tinind cont de faptul ca abilitatea functionala a virstnicului este scazuta si de faptul ca ei au o serie de handicapuri care limiteaza deplasarea.
O alta problema care exista este problema pregatirii medicilor si cadrelor medii auxiliare in domeniul gerontologiei si al geriatriei. Desi pe plan mondial gerontologia si geriatria sunt recunoscute ca specialitati, ele sunt foarte putin reprezentate in specialitatea medicilor si a cadrelor auxiliare. In programa facultatilor de medicina, doar 16% din problematica virstnicilor este abordata. Gerontologia si geriatria beneficiaza de cele mai putine programe subventionate de stat. Programele in domeniul gerontologiei si geriatriei ar trebui sa includa obiective legate de problemele specifice virstnicului si de ingrijirile virstnicului la domiciliu. Aceste obiective ar trebui incluse si in programa de pregatire a medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregatire a intregii populatii si a persoanelor aflate inaintea retragerii din activitate pentru a le pregati psihic pentru momentul pensionarii – o persoana ajunsa la pensie se degradeaza rapid pentru ca se considera inutil si o povara.